Жизнь после инсульта

Инсульт – это тяжелое состояние, которое может кардинально изменить образ жизни человека. Внезапно возникшая слабость в руке или ноге, нарушение речи, головокружение – первые «звоночки» надвигающейся беды. И вот диагноз подтвержден, позади экстренная госпитализация, реанимация, а впереди – долгий и непростой путь восстановления.

Как жить дальше, если последствия инсульта серьезно ограничивают привычную активность? Ответы на этот и многие другие вопросы призвана дать современная нейрореабилитация.

Что такое инсульт

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это состояние, при котором происходит повреждение определенного участка головного мозга вследствие нарушения его кровоснабжения (ишемический инсульт) или излития крови в ткань мозга при разрыве сосуда (геморрагический инсульт). В международной классификации болезней (МКБ-10) инсульт обозначается кодами I60–I64.

Каждый год в мире регистрируется более 16 млн случаев инсульта, в России – около 450 000. Это заболевание является одной из главных причин, приводящих к угрожающим жизни состояниям и инвалидности среди взрослого населения развитых стран.

В основе ишемического инсульта (около 80 % всех случаев) лежит сужение или закупорка артерии тромбом или эмболом, что вызывает критическое снижение кровотока в соответствующей зоне мозга. Геморрагический развивается вследствие разрыва патологически измененного сосуда, чаще на фоне длительно текущей гипертонической болезни или врожденной аномалии (аневризмы) с последующим формированием внутримозговой гематомы или субарахноидального кровоизлияния.

Симптомы инсульта

Симптомы инсульта разнообразны и зависят от локализации и объема поражения головного мозга. Одним из наиболее характерных и настораживающих признаков является внезапная слабость, онемение или нарушение чувствительности в руке и/или ноге, особенно если эти симптомы возникают асимметрично, на одной половине тела. Часто у пациентов наблюдается неожиданная спутанность сознания, нарушение речи или ее понимания – человек начинает «заговариваться», произносить нечленораздельные звуки или неправильные слова, не может внятно сказать даже простые фразы.

Со стороны органа зрения иногда возникают преходящая (временная) слепота на один или оба глаза, двоение, выпадение отдельных участков полей зрения. Нарушается походка, появляются тяжелая неустойчивость, ощущение «пошатывания» и неловкости в конечностях при попытке встать или сделать несколько шагов.

Острое головокружение, не связанное с перемещением тела в пространстве – еще один частый спутник инсульта. При поражении ствола мозга нередко возникает так называемый бульбарный синдром, который проявляется нарушением глотания, поперхиванием при приеме пищи, изменением тембра голоса, дизартрией (невнятностью речи).

Инсульт может начаться внезапно, с сильной головной боли, обычно в затылочной части головы. При этом нет никаких видимых причин, которые могли бы его вызвать. У части пациентов первыми симптомами становятся тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Нарушения сознания варьируются от легкой оглушенности до глубокой комы. Иногда возникают судорожные припадки по типу джексоновского марша или генерализованных тонико-клонических судорог.

Причины инсульта

Основными причинами, приводящими к развитию ишемического инсульта, являются:

• Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и сужением просвета артерий в результате отложения на их стенках атеросклеротических бляшек из холестерина и других липидов.
• Артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., вызывающее ремоделирование сосудистой стенки, ускоряющее процессы атерогенеза.
• Заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии) – нарушают внутрисердечную гемодинамику, способствуют тромбообразованию.
• Сахарный диабет – вызывает микро- и макроангиопатии, ускоряет атеросклеротическое поражение сосудов.
• Гематологические заболевания (тромбофилии, васкулиты) – повышают свертываемость крови, вызывают воспаление и поражение стенок сосудов.
• Патологическая извитость, стенозы, аномалии развития магистральных артерий головы (внутренних сонных, позвоночных).

Основная причина геморрагического инсульта – разрыв микроаневризм (врожденных выпячиваний стенки) мелких артерий головного мозга, длительное время подвергавшихся повышенной гемодинамической нагрузке на фоне артериальной гипертонии. Реже встречаются гематомы вследствие разрыва артериовенозных мальформаций, опухолей мозга, геморрагических диатезов, амилоидной ангиопатии сосудов мозга.

К немодифицируемым факторам риска (на которые невозможно повлиять) развития инсульта относятся пожилой возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность, расовая принадлежность (монголоидная раса).

К модифицируемым – артериальная гипертензия, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиподинамия, стрессы. Первые шесть факторов обусловливают до 80 % всех инсультов. Важно понимать, что они действуют одновременно, потенцируя негативное влияние друг друга. Соответственно, коррекция каждого из этих факторов снижает интегральный риск возникновения патологии.

Патогенез инсульта

Ключевым звеном патогенеза ишемического инсульта является критическое снижение мозгового кровотока в бассейне пораженного сосуда. В норме для поддержания нейрональной активности в 100 г ткани мозга должно поступать 50–55 мл артериальной крови в минуту. Уменьшение этого показателя ниже 20 мл/100 г/мин приводит к гипоксии, энергетическому дефициту и запуску каскада патобиохимических реакций (эксайтотоксичности, окислительного стресса, воспаления), что в итоге вызывает гибель нервных клеток.

В зоне ишемии выделяют «ядро» – участок с необратимым поражением нейронов, и «пенумбру» (полутень) – область «оглушенных», но потенциально жизнеспособных клеток. Именно спасение этих нейронов является главной «мишенью» терапевтических мероприятий в первые часы инсульта.

При геморрагическом инсульте главную опасность представляют давление на мозг и повреждение тканей из-за растущей гематомы. Также нарушается кровоток в сосудах, расположенных рядом с местом кровоизлияния. Излившаяся кровь и продукты распада гемоглобина отравляют ткани и вызывают воспаление, что усиливает повреждение нервных клеток. Дополнительно сужение сосудов (вазоспазм) ухудшает кровоснабжение в пораженной области.

Классификация и стадии инсульта

По механизму развития инсульты подразделяются на ишемические (инфаркты мозга) и геморрагические (внутримозговые гематомы и субарахноидальные кровоизлияния). Доля ишемических инсультов составляет около 80–85 % от общего числа ОНМК.

В зависимости от патогенеза и источника эмболии/тромбоза ишемические инсульты классифицируют на пять основных подтипов (TOAST-классификация):

• атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий);
• кардиоэмболический (на фоне кардиальной патологии);
• лакунарный (поражение мелких перфорирующих артерий);
• инсульт другой установленной этиологии (васкулиты, гематологические заболевания, мигрень);
• инсульт неустановленной этиологии (криптогенный).

По локализации очага выделяют инсульты в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах кровоснабжения мозга. По тяжести неврологического дефицита (шкала NIHSS) – легкие, средней степени тяжести и тяжелые.

В течении инсульта различают несколько периодов:

• острейший (первые 3–5 дней);
• острый (до 21 дня);
• ранний восстановительный (до 6 месяцев);
• поздний восстановительный (до 2 лет);
• резидуальный (период остаточных явлений).

Для каждого из этих периодов характерны свои особенности клинического течения и терапевтической тактики.

Осложнения инсульта

Осложнения инсульта многообразны и развиваются как в остром, так и в восстановительном периоде заболевания. В первые часы и дни после сосудистой катастрофы пациенты наиболее уязвимы в плане возникновения таких жизнеугрожающих состояний, как отек и дислокация головного мозга. Нарастающий в замкнутом пространстве черепа отек ишемизированной ткани приводит к сдавлению близлежащих структур, их смещению относительно друг друга. Особенно опасна дислокация стволовых отделов, что может вызвать остановку дыхания и фатальные сердечные аритмии.

Эпилептические припадки осложняют течение как ишемического, так и геморрагического инсульта. Их частота достигает 15 % в остром периоде, при этом в половине случаев они становятся дебютом заболевания

В восстановительном периоде основными проблемами пациентов, перенесших инсульт, являются двигательные нарушения в виде парезов и параличей конечностей. Уже в первые недели после острого события в паретичных мышцах начинает формироваться спастичность – патологическое повышение мышечного тонуса, отрицательно влияющее на их эластичность и подвижность суставов. Постепенно развиваются мышечные контрактуры, подвывихи плеча, деформации кисти и стопы.

Не менее важной проблемой является постинсультная депрессия, которая встречается у 30–60 % выживших после инсульта. Симптомы варьируют от легкого снижения настроения до тяжелого депрессивного эпизода с идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Депрессия не только значительно снижает качество жизни пациентов, но и негативно влияет на темпы восстановления двигательных и когнитивных функций, приверженность к лечению, социальную адаптацию.

Речевые отклонения в форме моторной или сенсорной афазии (нарушения экспрессивной и импрессивной речи) – частое последствие инсультов. Они создают существенные барьеры в общении, сужают коммуникативные возможности человека, являются причиной социальной изоляции и фрустрации.

Когнитивные нарушения, вплоть до развития сосудистой деменции, более характерны для повторных инсультов и встречаются у 30 % пациентов. Страдают внимание, память, управляющие функции, способность к планированию и контролю, счетные навыки. В тяжелых случаях речь идет о тотальном распаде психической деятельности с невозможностью самообслуживания и полной зависимостью от окружающих.

Когда обращаться к врачу

Основные признаки инсульта, при появлении которых необходимо немедленно вызывать скорую помощь:

• внезапная слабость, онемение, нарушение чувствительности в руке и/или ноге, особенно на одной половине тела;
• неожиданная спутанность сознания, нарушение речи или ее понимания;
• резкое нарушение зрения на один или оба глаза;
• острое нарушение походки, координации, равновесия, головокружение;
• сильнейшая головная боль без каких-либо известных причин.

Существует простой тест УДАР для экспресс-диагностики инсульта:

• У – улыбка: попросите человека улыбнуться (наблюдается перекос лица или асимметрия улыбки).
• Д – движение: попросите поднять обе руки и держать их перед собой (одна из рук не поднимается или опускается).
• А – артикуляция: попросите человека повторить простую фразу (речь невнятная, «смазанная», возникают трудности с произношением).
• Р – решение: при наличии любого из этих симптомов немедленно вызывайте скорую помощь.

Чем раньше с момента появления первых симптомов начато адекватное лечение, тем лучше прогноз заболевания, поэтому крайне важно не терять времени в ожидании «пока пройдет само». Каждая минута промедления может иметь фатальные последствия для здоровья и жизни пациента.

Диагностика инсульта

Диагностика инсульта – задача врача-невролога. Он проводит тщательный анализ жалоб пациента, изучает историю болезни, проводит неврологический осмотр, а также использует результаты дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. Стандарт обследования пациента с подозрением на ОНМК в условиях специализированного стационара включает:

• Компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга для определения характера (ишемический или геморрагический), локализации и объема поражения.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для оценки проходимости и состояния стенок магистральных артерий головы и шеи.
• Электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с целью диагностики кардиальной патологии.
• Развернутый клинический и биохимический анализ крови (глюкоза, липидный спектр, показатели свертывающей системы).
• Консультации смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога, офтальмолога, отоларинголога).

В сомнительных случаях проводят люмбальную пункцию, церебральную ангиографию, электроэнцефалографию. Тщательная дифференциальная диагностика необходима для исключения инсультоподобных состояний: опухолей и абсцессов головного мозга, гипогликемии, внутричерепных гематом травматического генеза, энцефалитов, демиелинизирующих патологий.

Лечение инсульта

Современный подход к лечению инсульта основывается на двух ключевых концепциях: «терапевтическом окне» и «цереброваскулярных блоках».

«Терапевтическое окно» – это период от 3 до 6 часов с момента возникновения инсульта, когда есть возможность спасти гибнущие нейроны в зоне «ишемической полутени». Организация медицинской помощи в этот период играет решающую роль в определении дальнейшего прогноза.

Концепция «цереброваскулярных блоков» выделяет три этапа лечения. К первому блоку относится этап догоспитальной помощи, которая включает быстрое распознавание инсульта и транспортировку пациента в стационар. Второй блок – этап специализированного лечения в инсультном отделении под наблюдением мультидисциплинарной команды врачей. Третий блок подразумевает этап ранней реабилитации и мер профилактики для предотвращения повторного инсульта.

Лечение ишемического инсульта направлено на восстановление кровотока в зоне поражения (с помощью тромболитической терапии), предотвращение повторных тромбозов (с помощью антиагрегантов и антикоагулянтов), защиту нейронов и поддержание жизненно важных функций организма. Основной метод реперфузионной терапии – системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA), который необходимо проводить в первые 4,5 часа инсульта.

При геморрагическом инсульте ключевое значение имеют поддержание стабильных показателей гемодинамики, коррекция коагулопатии, предотвращение повторных кровоизлияний.

Хирургическое удаление гематомы показано при выраженной компрессии мозга, дислокационном синдроме, обструктивной гидроцефалии. При разрыве аневризм и артериовенозных мальформаций проводят открытые и эндоваскулярные оперативные вмешательства.

Реабилитация после инсульта

Реабилитацию инсульта необходимо начинать с первых дней заболевания параллельно с интенсивной терапией и продолжать на протяжении всего восстановительного периода. Наиболее эффективен мультидисциплинарный подход с участием неврологов, реабилитологов, физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, нейропсихологов. Каков реальный срок реабилитации после перенесенного инсульта? Для каждого пациента он индивидуален. В среднем для частичного восстановления требуется 1,5–2,5 месяца, для полного – от года до нескольких лет.

Сколько живут люди после инсульта? Прогноз для продолжительности жизни зависит от объема поврежденной части мозга и наличия сопутствующих патологий.

Двигательная реабилитация направлена на восстановление объема активных движений, силы мышц, равновесия и координации. Основные методы:

• лечебная физкультура (активно-пассивная гимнастика, механотерапия, постуральный тренинг);
• функциональная электростимуляция мышц;
• роботизированные технологии (тренажеры с биологической обратной связью);
• физиотерапия (массаж, рефлексотерапия, ударно-волновая терапия);
• методы биологической обратной связи (зрительной, проприоцептивной);
• ортезирование, кинезиотейпирование.

В терапии спастичности используются миорелаксанты центрального действия, локальные инъекции ботулотоксина, специальная укладка конечностей, криотерапия.

Речевая реабилитация (логопедические занятия) показана при афазии, дизартрии, апраксии. Когнитивная включает нейропсихологическую коррекцию нарушений памяти, внимания, мышления, управляющих функций. Психотерапевтические методы (индивидуальные и групповые) необходимы при постинсультной депрессии, тревожных и невротических расстройствах.

Огромное значение имеет бытовая реабилитация – обучение пациента навыкам самообслуживания, использованию вспомогательных технических средств (костылей, тростей, инвалидных колясок). Эрготерапевт помогает подобрать оптимальные приспособления, адаптировать домашнюю обстановку под нужды человека с ограниченными возможностями.

Роль близких в этом процессе очень велика – их поддержка, терпение и вера в успех во многом определяют конечный результат восстановления.

Профилактика инсульта

Профилактика инсульта – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития грозного заболевания. Она включает в себя устранение или снижение влияния основных факторов риска, своевременное выявление и лечение прединсультных состояний, вторичную профилактику у пациентов, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Первичная профилактика включает в себя:

• контроль артериального давления на уровне ниже 130/90 мм рт. ст. с помощью немедикаментозных и медикаментозных методов;
• диету с низким содержанием животных жиров и холестерина, регулярный прием статинов под контролем липидограммы;
• контроль гликемии с использованием сахароснижающих препаратов, инсулина, обучение пациентов принципам диетотерапии и самоконтроля;
• отказ от курения (риск ишемического инсульта у курильщиков в 2–4 раза выше, чем у некурящих);
• снижение избыточной массы тела, борьба с ожирением (каждые лишние 5 кг веса увеличивают риск инсульта на 20 %);
• регулярные аэробные нагрузки умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед) по 30–40 минут в день пять раз в неделю снижают риск инсульта на 20–30 %.

Не стоит забывать и о методах психологической разгрузки, борьбе со стрессом. Овладение техниками релаксации, медитации, биологической обратной связи, регулярные занятия йогой позволяют восстановить вегетативный баланс и уменьшить риск инсульта.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторного инсульта и включает тщательный мониторинг состояния пациента, достижение целевых значений артериального давления, контроль углеводного и липидного обмена, длительный (пожизненный) прием антитромботических препаратов с учетом патогенетического подтипа перенесенного инсульта.

Литература:

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Утверждены Минздравом РФ в 2021 г.
2. Скворцова В. И., Иванова Г. Е., Стаховская Л. В. и др. Реабилитация после инсульта. Consilium Medicum. 2016; 2.1:19–20
3. Клочков А. С., Рощина И. А. Современные методы реабилитации больных после инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010; (1):82–86.

Оставить заявку