Вывих плечевого сустава

Вывих плечевого сустава – одна из самых распространенных травм опорно-двигательного аппарата, которая причиняет человеку сильную боль и дискомфорт. Если вы или ваши близкие столкнулись с подобной проблемой, важно не впадать в панику, а как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью. В этой статье мы подробно разберем, что такое вывих плеча, каковы его симптомы, причины и методы лечения, а также дадим рекомендации по профилактике и реабилитации.

Что такое вывих плечевого сустава

При вывихе плечевого сустава (код по МКБ-10: S43.0) головка плечевой кости смещается относительно суставной впадины лопатки. Проще говоря, при вывихе кость «выскакивает» из сустава, что сопровождается нарушением его нормальной работы.

По статистике, на долю вывихов плеча приходится более 50 % всех вывихов крупных суставов. Чаще всего они встречаются у молодых мужчин и спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. Высокая распространенность патологии объясняется особенностью анатомического строения и большого объема движений в плечевом суставе.

Симптомы вывиха плеча

Выраженность клинической картины патологии зависит от тяжести повреждения и сопутствующих нарушений. В редких ситуациях травма протекает без ярко выраженных проявлений. Но боль в любом случае присутствует, просто человек терпит ее и не обращается в клинику.

Основные признаки вывиха плечевого сустава:

• Сильная боль в плече, особенно при попытке пошевелить рукой. Болевые ощущения зачастую отдают в шею, лопатку или вниз по руке.
• Деформация сустава – плечо выглядит «квадратным» из-за смещенной головки плечевой кости.
• Ограничение движений в суставе, невозможность поднять руку или завести за спину.
• Онемение, покалывание или слабость в конечности из-за сдавления нервов и сосудов.
• Отек и кровоподтек (синяк) в области травмы.

При появлении этих тревожных симптомов нужно незамедлительно обратиться в травмпункт или вызвать скорую помощь. Не пытайтесь вправить вывих самостоятельно – это может усугубить травму.

Причины вывиха плеча

Основная причина вывиха – повреждение плечевого сустава. В 80 % случаев это происходит при непрямом механизме – падении на отведенную руку или на плечо. Гораздо реже встречаются прямые удары, вызывающие смещение головки плечевой кости.

Помимо травм, к вывиху плеча могут привести интенсивные и резкие движения, превышающие физиологический объем. Например, при метании предметов, ударах кулаком или при выполнении некоторых спортивных элементов (броски в борьбе, армрестлинг). В этих случаях причиной повреждения становится сильное сокращение мышц на фоне отведения и наружной ротации плеча.

Существует ряд анатомо-физиологических особенностей, которые часто становятся предрасполагающими факторами для вывиха плеча. В первую очередь, это врожденная или приобретенная слабость связочного аппарата. При дисплазии соединительной ткани капсула и связки сустава изначально имеют низкие прочностные характеристики. Они легко растягиваются при нагрузках, не обеспечивая должной фиксации.

Другой фактор риска – патологическая подвижность (гипермобильность) суставов, которая нередко сочетается со слабостью связок. Объем движений в плечевом суставе у таких людей превышает средние показатели. С одной стороны, это дает хорошую гибкость, но с другой – повышает риск травматического вывиха при непредвиденных движениях.

Предрасполагающим фактором к вывиху плеча является занятие контактными видами спорта – борьбой, боксом, хоккеем, регби. Высокий уровень травматизма связан с частым воздействием как прямых, так и скручивающих нагрузок на область плеча. Спортсмены-метатели (копьеметатели, игроки в бейсбол) также подвержены повышенному риску из-за специфики своих тренировок.

Наконец, к факторам риска относятся ранее перенесенные травмы и вывихи того же плечевого сустава. Каждый последующий эпизод увеличивает вероятность развития хронической нестабильности и привычного вывиха. Причина этого – несостоятельность капсульно-связочных структур, которые не успевают полноценно восстановиться после травмы.

Патогенез вывиха плечевого сустава

Травма сопровождается резким смещением головки плечевой кости за пределы суставной впадины. Чаще всего она «уходит» книзу и кпереди. При этом растягиваются и рвутся капсулы сустава, связок и мышц.

Критический момент – ущемление головки кости между лопаткой и ребрами. Если вовремя не вправить вывих, может развиться ишемический некроз (омертвение) головки из-за нарушения кровоснабжения. Кроме того, возможны разрывы сосудов и нервов, проходящих в области плеча.

Классификация вывихов плеча

Классификация вывихов плечевого сустава необходима для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования исходов травмы. Существует несколько общепринятых классификаций, основанных на различных критериях.

По направлению смещения головки плечевой кости:

• Передний вывих (до 90 % всех случаев). Головка смещается кпереди и книзу, под клювовидный отросток лопатки. Различают несколько подтипов: подклювовидный (наиболее частый вариант), подключичный (головка располагается под ключицей), внутриклювовидный (головка проникает под ключицу через разрыв клювовидно-акромиальной связки).
• Задний вывих (2–4 % случаев). Головка смещается кзади и может располагаться под акромионом (подакромиальный вывих) или в области клювовидной ямки лопатки (подостный вывих). Часто происходит при судорогах или электротравме.
• Нижний вывих (до 1 % случаев). Головка смещается книзу и кнутри, в подмышечную ямку. Возникает при падении с большой высоты или при вытяжении руки по оси.

По степени смещения головки:

• Полный (истинный) вывих. Головка теряет полный контакт с суставной впадиной и фиксируется в новом положении связками и мышцами.
• Подвывих (неполный вывих, сублюксация). Головка частично выходит за пределы суставной впадины, но сохраняет с ней контакт. Капсула и связки растянуты, но не разорваны.

По количеству эпизодов вывиха:

• Первичный (острый). Происходит у пациента впервые в жизни, обычно в результате значительного травматического воздействия.
• Повторный. Любая последующая травма того же плеча после первичного эпизода. Возникает из-за нестабильности сустава вследствие несостоятельности капсульно-связочного аппарата.
• Привычный. Многократно повторяющиеся (более 2–3 раз) повреждения одного и того же плеча, происходящие при незначительных нагрузках. Возникают из-за грубой несостоятельности стабилизаторов сустава.

По времени, прошедшему с момента травмы:

• свежий – прошло менее 3 суток;
• застарелый – более 3 недель после травмы (сопровождается рубцовыми изменениями в суставе, требует открытого вправления);
• рецидивирующий – из-за неверно проведенной терапии (или самолечения) плечо «вылетает» при некоторых движениях.

По наличию и характеру осложнений:

• неосложненный – нет сопутствующих повреждений костей, сосудов и нервов;
• осложненный – сочетается с переломами проксимального отдела плеча, повреждением ротаторной манжеты, нейроваскулярными расстройствами.

По этиологическому фактору:

• Травматический вывих. Наиболее частый вариант, возникает при прямом или непрямом механическом воздействии (падении, ударе).
• Патологический вывих. Возникает на фоне предшествующей патологии плечевого сустава (артрита, опухоли, дистрофии). Даже небольшое усилие приводит к смещению головки.
• Врожденный вывих. Редкая патология, обусловленная неправильным внутриутробным развитием плечевого сустава. Недоразвитие суставной впадины не позволяет ей фиксировать головку плеча.

Наиболее важными в клинической практике являются классификации по направлению смещения, количеству эпизодов и времени с момента травмы. Именно эти параметры определяют выбор консервативных и хирургических методов лечения.

Осложнения вывиха плечевого сустава

Вывих плечевого сустава – серьезная травма, которая при несвоевременной или неправильной терапии приводит к различным осложнениям. Одно из самых частых последствий – хроническая нестабильность плеча. Возникает из-за нестабильности сустава после первичного повреждения и проявляется повторными эпизодами смещения головки при минимальных усилиях.

Вывих плеча может осложняться повреждением нервов и сосудов, проходящих в подмышечной области. Чаще всего страдает подкрыльцовый нерв, который иннервирует дельтовидную и кожу плеча. При его сдавлении или разрыве развивается паралич дельтовидной мышцы с характерным «провисанием» плеча.

При несвоевременном вправлении вывиха (более трех недель с момента травмы) высок риск развития асептического некроза головки плечевой кости. Длительный сбой в кровоснабжении приводит к омертвению костной ткани и коллапсу головки. Это грозное осложнение проявляется устойчивым болевым синдромом и прогрессирующим отклонением функции сустава.

Даже при своевременном лечении возможно развитие посттравматических контрактур и артроза. Рубцовые изменения в капсуле сустава и околосуставных тканях приводят к стойкому ограничению объема движений – контрактуре. Посттравматический артроз развивается вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и повреждения хряща. Он проявляется болями и хрустом при движениях, постепенным снижением функции сустава.

Когда обращаться к врачу

Боль и ограничение движений в плече после травмы – веские причины обратиться за медицинской помощью. Не нужно терпеть или надеяться, что «пройдет само». Чем раньше врач диагностирует вывих и окажет помощь, тем лучше будет результат лечения.

При вывихе плеча запрещено:

• пытаться вправить сустав самостоятельно;
• прикладывать тепло на область травмы;
• продолжать нагружать поврежденную руку;
• принимать обезболивающие до осмотра врача;
• оттягивать визит к травматологу-ортопеду.

Правильная тактика – обездвижить руку косынкой, к травмированному месту приложить холод и обратиться в медучреждение.

Диагностика вывиха плечевого сустава

Опытный врач-травматолог-ортопед способен распознать вывих уже при первичном осмотре пациента, основываясь на типичных жалобах и данных визуального и мануального обследования.

Пациенты с вывихом плеча, как правило, предъявляют жалобы на сильную боль в области сустава, невозможность активных движений рукой, вынужденное положение конечности. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия надплечий, изменение контуров плечевого сустава, визуальное «выстояние» головки плечевой кости в переднем или заднем отделе. Пальпация области сустава резко болезненна, активные и пассивные движения практически невозможны из-за боли и механических препятствий.

Однако для подтверждения диагноза и исключения сопутствующих повреждений необходимо проведение инструментальных методов исследования. «Золотым стандартом» диагностики вывиха является рентгенография сустава как минимум в двух проекциях – прямой и аксиальной. На рентгенограммах отчетливо видно смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки, что является прямым признаком травмы.

В сложных диагностических случаях применяются дополнительные методы визуализации. УЗИ или МРТ плечевого сустава позволяют детально оценить состояние мышц, сухожилий, связок и хрящевых структур. Исследования особенно важны при повторных и привычных травмах, когда высока вероятность разрывов стабилизаторов сустава. МРТ также незаменима при планировании операции на плечевом суставе – она дает хирургу полное представление об анатомии повреждений и помогает выбрать оптимальный объем вмешательства.

В редких случаях, при сложных переломо-вывихах с многооскольчатым характером перелома, проводится компьютерная томография (КТ) плечевого сустава. Исследование дает максимально подробную информацию о характере костных повреждений, помогает спланировать операцию и подобрать необходимые фиксаторы.

При клинических признаках повреждения нервов (онемение, слабость мышц) показана электронейромиография (ЭНМГ). Позволяет оценить проводимость нервных стволов, выявить уровень и степень их поражения. ЭНМГ важна для прогнозирования восстановления функции конечности и решения вопроса о необходимости оперативного лечения при нейропатиях.

Лечение вывиха плечевого сустава

Лечение вывиха плечевого сустава – комплексный процесс, направленный на восстановление анатомических взаимоотношений в суставе, купирование болевого синдрома, профилактику осложнений и возвращение утраченной функции верхней конечности. Выбор конкретной лечебной тактики зависит от многих факторов – давности травмы, ее вида, наличия сопутствующих повреждений, возраста и общего состояния пациента.

При свежих (до 3 дней с момента травмы) неосложненных вывихах основным методом лечения является закрытое ручное вправление.

Процедура проводится травматологом-ортопедом в условиях процедурной, под местной анестезией или внутривенным наркозом. Существует несколько способов вправления вывиха плечевой кости – по методикам Кохера, Джанелидзе, Гиппократа. Суть их заключается в тракции (вытяжении) плеча по оси конечности с последующей ротацией и фиксацией головки плечевой кости в правильном положении.

После вправления вывиха обязательным условием является иммобилизация конечности в физиологическом положении. Для этого используют мягкие повязки типа Дезо или ортезы, которые фиксируют руку в положении приведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации зависит от тяжести повреждений связочного аппарата и в среднем составляет 3–4 недели. В этот период пациенту назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома и профилактики выраженных реактивных явлений.

При застарелых (более 3 недель) и привычных вывихах плеча, а также при наличии массивных разрывов ротаторной манжеты показано оперативное лечение. В ходе операции хирург выполняет открытое вправление вывиха, зашивает поврежденные мышцы и связки, а также фиксирует костные фрагменты, если имеет место переломо-вывих. При привычных вывихах могут быть проведены различные стабилизирующие операции: пластика капсулы сустава, транспозиция сухожилий, установка костных блоков. Основная цель этих вмешательств – восстановить нормальную анатомию и биомеханику сустава, что поможет предотвратить повторные вывихи.

В послеоперационном периоде также необходима иммобилизация конечности на срок от 4 до 6 недель, в зависимости от объема вмешательства. Параллельно с иммобилизацией начинают реабилитационные мероприятия, направленные на ускорение регенерации тканей, профилактику контрактур и атрофии мышц.

Реабилитация после вывиха плеча

Восстановительное лечение начинают сразу после вправления вывиха и продолжают до полного возвращения функций конечности. Основные методы реабилитации:

• Физиотерапия – магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция мышц. Процедуры улучшают кровообращение и ускоряют регенерацию тканей.
• Лечебная физкультура (ЛФК) – специальный комплекс упражнений для постепенного разработки сустава и укрепления мышц плечевого пояса. Занятия проводит инструктор ЛФК, который подбирает оптимальную нагрузку.
• Массаж воротниковой зоны и верхней конечности – для улучшения трофики (питания) тканей и профилактики контрактур.
• Физиопроцедуры – тепловые процедуры (парафин, озокерит), электрофорез с противовоспалительными препаратами.

Курс реабилитации составляет от 2–3 недель до нескольких месяцев и проходит под контролем врача. Для достижения хороших результатов нужны регулярные занятия и четкое соблюдение рекомендаций специалиста.

Профилактика вывихов плечевого сустава

Чтобы снизить риск первичных и повторных вывихов плеча, нужно соблюдать следующие меры профилактики:

• избегать травмоопасных ситуаций, при падении стараться группироваться;
• использовать защитную экипировку при занятиях контактными видами спорта;
• укреплять мышцы плечевого пояса с помощью ЛФК и плавания;
• поддерживать нормальный вес (избыточная масса тела оказывает дополнительную нагрузку на суставы);
• вести здоровый образ жизни (сбалансированный рацион, умеренное потребление спиртного, отказ от сигарет);
• употреблять достаточное количество витамина Д и кальция для профилактики остеопороза.

При любых травмах плеча не стоит заниматься самолечением. Обращайтесь к врачу, который проведет диагностику, окажет квалифицированную помощь и даст необходимые рекомендации.

Список литературы:

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия. – М., 2006.
2. Волков Н.В. Вывихи плеча. – М.: Медицина, 1972.
3. Дубровский В.И., Дубровская А.В. Лечебный массаж. Учебник для студентов высших учебных заведений. – М.: Владос-пресс, 2009.

Оставить заявку