Вывих надколенника

Вывих надколенника – серьезная травма коленного сустава, которая причиняет сильную боль и лишает возможности нормально передвигаться. Человек, столкнувшийся с этой проблемой, испытывает страх и растерянность, ведь он не знает, насколько серьезно повреждение и как его лечить. В такой ситуации крайне важно вовремя обратиться к опытному травматологу-ортопеду, который проведет диагностику и назначит правильное лечение.

Из этой статьи вы узнаете, что такое вывих надколенника, какие у него симптомы и причины, как он диагностируется и лечится, а также как проходит реабилитация после травмы.

Что такое вывих надколенника

Вывих надколенника (код по МКБ-10: S83.0) – это травматическое смещение коленной чашечки относительно ее нормального анатомического положения. Надколенник – небольшая треугольная кость, расположенная в передней части коленного сустава. Он соединен с большеберцовой костью связкой и окружен мощным сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Благодаря этим структурам надколенник участвует в сгибании и разгибании колена, а также защищает сустав спереди.

Вывих надколенника – довольно распространенная травма, особенно среди молодых физически активных людей. На нее приходится более 2 % от всех повреждений коленного сустава. Женщины страдают от вывиха чаще мужчин, что связано с анатомическими особенностями строения таза и более высокой эластичностью связок.

Симптомы вывиха надколенника

Основные симптомы вывиха надколенника включают:

• Резкую боль в колене в момент травмы, из-за которой человек не может наступить на ногу. Интенсивность болевых ощущений зависит от степени повреждения мягких тканей.
• Видимую деформацию колена – надколенник смещен в сторону, нога фиксирована в полусогнутом положении.
• Отек и гемартроз (скопление крови в полости сустава) – возникают в первые часы и прогрессируют в течение суток.
• Невозможность активно разогнуть ногу в коленном суставе из-за блокады движений надколенником и рефлекторного спазма мышц.
• Нарушение опороспособности конечности, хромоту – пациент вынужден передвигаться с тростью или костылями.

При привычном вывихе клиническая картина травмы не такая яркая. Пациент ощущает хруст, щелчки, неустойчивость в колене при определенных движениях. Боль и отек выражены умеренно, блокада движений неполная или отсутствует.

Причины вывиха надколенника

Причины вывиха надколенника могут быть разнообразными. Одной из самых распространенных является прямая травма колена, например, при ударе по коленной чашечке во время занятий контактными видами спорта, такими как футбол, хоккей или единоборства. В этом случае мощное механическое воздействие буквально выбивает надколенник из привычного положения.

Другой частой причиной вывиха становится неудачное движение, при котором происходит резкое и чрезмерное сокращение мышц бедра на фоне фиксированной голени и стопы. Такой механизм травмы характерен для людей, занимающихся горнолыжным спортом, фигурным катанием, прыжками в высоту. Например, неловкое приземление после прыжка может спровоцировать смещение надколенника за счет дисбаланса сил, действующих на коленный сустав.

Существуют также анатомические особенности строения коленного сустава, которые предрасполагают к вывиху коленной чашечки. К ним относятся высокое расположение надколенника (так называемая patella alta), при котором связка оказывается слишком длинной и теряет стабилизирующие свойства. Еще одним фактором риска является увеличенный угол Q – угол между направлением четырехглавой мышцы бедра и собственной связкой надколенника. Если этот показатель превышает 20 °, то нагрузка на коленный сустав распределяется неравномерно, что повышает вероятность латерального смещения чашечки.

Кроме того, травма может быть связана с врожденной дисплазией (недоразвитием) блока бедренной кости – той самой выемки, в которой скользит надколенник во время сгибания и разгибания колена. Если борозда блока слишком мелкая и плоская, она не способна удержать чашечку в правильном положении при нагрузках. В результате даже незначительное усилие может вызвать дислокацию.

К факторам, способствующим вывиху, относится и слабость медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, которая отвечает за стабилизацию надколенника с внутренней стороны. Эта проблема часто встречается у подростков и молодых людей астенического телосложения, а также у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, например, с синдромом Элерса-Данлоса или Марфана. В этих случаях генетически обусловленная слабость связок и мышц становится благоприятным фоном для развития нестабильности коленной чашечки.

Патогенез вывиха надколенника

В норме коленная чашечка скользит строго в межмыщелковой борозде бедренной кости. Это движение контролируется связками и сухожилиями, которые прикрепляются к верхушке и боковым поверхностям чашечки. Кроме того, боковую стабильность обеспечивает форма суставной поверхности надколенника, повторяющая контур межмыщелковой борозды.

При травме происходит однократное или повторное латеральное (наружное) смещение чашечки. В момент вывиха она теряет контакт с суставной поверхностью бедра. Мягкотканные стабилизаторы с внутренней стороны сустава (медиальная удерживающая связка надколенника, медиальная головка четырехглавой мышцы) растягиваются и рвутся.

Если надколенник вправляется самостоятельно или при оказании первой помощи, рваные концы связки отходят друг от друга и не срастаются. Образуется рубцовая ткань, которая хуже противостоит нагрузкам и растягивается со временем. В результате связочно-мышечный аппарат не способен удержать надколенник в правильном положении – развивается его нестабильность, возможен привычный вывих.

Если первичный вывих не вправить, рваные края медиальной удерживающей связки и хряща сворачиваются, их концы отходят друг от друга. По краям суставных поверхностей образуются костно-хрящевые разрастания, которые блокируют возврат надколенника на место. Чем дольше не вправлен вывих, тем грубее изменения в суставе и тем сложнее восстановить его функцию.

Классификация вывиха надколенника

Выделяют несколько типов вывиха надколенника в зависимости от направления смещения:

• латеральный (наружный) – самый частый, надколенник смещается к наружной поверхности колена;
• медиальный (внутренний) – встречается редко;
• внутрисуставной – надколенник поворачивается и ущемляется между мыщелками бедренной кости;
• верхний (краниальный) – надколенник смещается вверх, к бедру.

Кроме этого, различают первичный (острый) и привычный (рецидивирующий) вывих. При первичном травма происходит впервые, и надколенник обычно возвращается в правильное положение самостоятельно или при оказании первой помощи. Привычный характеризуется повторными эпизодами смещения надколенника при незначительных движениях или нагрузках. Он развивается у людей с особенностями анатомического строения коленного сустава, а также как следствие нелеченного первичного вывиха.

Также в ортопедии различают приобретенные и врожденные травмы коленной чашечки. Второй тип вывиха встречается крайне редко и относится к аномалиям развития. Нарушение диагностируется у одного ребенка из двухсот. Чаще всего врожденное смещение коленной чашечки происходит на фоне патологического формирования кости бедра.

Осложнения вывиха надколенника

Вывих надколенника – серьезная травма коленного сустава, которая при отсутствии своевременного и адекватного лечения приводит к развитию целого ряда осложнений. Одним из наиболее частых и неприятных последствий является хронический болевой синдром. Он возникает из-за нестабильности надколенника, который после травмы утрачивает способность плавно скользить по бедренной кости. При каждом движении колена пациент ощущает дискомфорт, щелчки и боль разной интенсивности, что существенно снижает качество его жизни.

Другим распространенным осложнением становится контрактура коленного сустава – ограничение амплитуды движений в нем. Чаще всего это происходит при длительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой или ортезом. Пациент не может полностью согнуть или разогнуть ногу в колене, что вызывает трудности при ходьбе, приседании и выполнении повседневных дел.

Еще одним серьезным последствием травмы является хондромаляция – дистрофическое изменение хрящевой ткани, покрывающей суставные поверхности. Развивается при несвоевременном вправлении вывиха или неполноценной реабилитации, когда надколенник длительное время трется о бедренную кость в неправильном положении. Вызывает усиление боли при нагрузке на сустав и может стать причиной раннего остеоартроза.

В запущенных случаях, при отсутствии полноценного лечения, вывих надколенника способен привести к тяжелой инвалидизации пациента из-за развития посттравматического гонартроза – деформирующего артроза коленного сустава. При этом заболевании разрушается не только хрящевая ткань, но и суставные поверхности костей. Пациента беспокоят постоянные боли, хруст и скованность при движениях, что вынуждает его обращаться к хирургическим методам лечения, вплоть до эндопротезирования.

Даже если удалось успешно вправить вывих коленной чашечки консервативными методами, это не гарантирует полного выздоровления. Травма связочно-мышечного аппарата, удерживающего надколенник в правильном положении, может стать причиной развития нестабильности и повторных вывихов.

Когда обращаться к врачу

При первичном вывихе надколенника необходимо как можно быстрее обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь. Если не вправить смещенный надколенник, могут развиться необратимые изменения в суставе.

Срочный визит к травматологу необходим в следующих случаях:

• видимая деформация коленного сустава и невозможность разогнуть ногу после травмы;
• сильная боль в колене, отек, кровоизлияние (синяк);
• ощущение хруста, щелчков, «проваливания» надколенника при ходьбе;
• затруднения при сгибании и разгибании колена, хромота, слабость ноги.

Помните, что своевременная диагностика и лечение под контролем опытного травматолога позволяют восстановить поврежденный сустав и вернуться к активной жизни.

Диагностика вывиха надколенника

На приеме врач травматолог-ортопед соберет анамнез – расспросит об обстоятельствах травмы, уточнит наличие вывихов в прошлом. При осмотре оценивается положение надколенника, объем движений в суставе, состояние мягких тканей (отек, кровоизлияние).

Для уточнения диагноза и планирования лечения выполняются инструментальные исследования. Рентгенография коленного сустава в прямой, боковой и аксиальной проекциях позволяет выявить костные повреждения (переломы, трещины), а также косвенные признаки вывиха – высокое стояние надколенника, дисплазию блока бедренной кости.

С помощью УЗИ коленного сустава можно оценить состояние мягких тканей – связок, сухожилий, менисков, наличие выпота в суставе. МРТ колена показана при подозрении на отрыв костно-хрящевого фрагмента с внутренней поверхности надколенника, разрыв удерживателя надколенника, при планировании операции.

КТ позволяет детально рассмотреть костные структуры – форму надколенника, углубление блока бедренной кости. Метод применяют перед хирургическим вмешательством.

При решении вопроса о целесообразности оперативного вмешательства пациенту назначается артроскопия коленного сустава.

Лечение вывиха надколенника

При свежем первичном вывихе (до 3-х суток с момента травмы) проводится закрытое ручное вправление. Манипуляцию выполняют под местной анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету от верхней трети бедра до верхней трети голени сроком на 4 недели, чтобы исключить движения в суставе и обеспечить сращение поврежденных тканей.

Если закрытое вправление не удается, прибегают к открытому вправлению. Операция проводится под спинномозговой или общей анестезией. Кожу по передней поверхности сустава рассекают продольным разрезом. Хирург устраняет препятствия вправлению (костно-хрящевые фрагменты, рубцово-спаечный процесс), низводит надколенник на место и фиксирует его чрескостным швом или спицами. Затем ушивает медиальную удерживающую связку и рану на коже. В послеоперационном периоде конечность иммобилизуют гипсовой повязкой или ортезом на 6 недель.

Если вывихи надколенника не лечили более трех недель и они стали привычными, то без хирургического вмешательства не обойтись. Операция направлена на устранение факторов, которые вызывают нестабильность сустава, а также на восстановление его поврежденных структур. Используются различные методики: пластика медиальной удерживающей связки надколенника – формирование дубликата связки из сухожилия или синтетического материала, транспозиция бугристости большеберцовой кости, корригирующая остеотомия бедренной кости.

Выбор конкретной методики зависит от причины нестабильности, давности вывиха, возраста пациента и уровня его двигательной активности. Операция занимает от 1 до 3 часов. Для фиксации конечности используют гипсовые повязки, ортезы, аппараты внешней фиксации.

Реабилитация после вывиха надколенника

Реабилитация после вправления первичного вывиха начинается после снятия иммобилизации (через 4 недели). При привычном вывихе сроки больше – 6-8 недель после операции.

Программа реабилитации направлена на решение следующих задач:

• Купирование боли и отека в коленном суставе. С этой целью применяют холодовые аппликации, электрофорез с обезболивающими препаратами, компрессионный трикотаж (бандаж, наколенник).
• Восстановление объема движений в коленном суставе и опороспособности конечности. Начинают с пассивной разработки в специальных аппаратах (СРМ-терапия), постепенно добавляя активные упражнения на велотренажере, в бассейне. Используют вспомогательные средства опоры – трость, костыли, ходунки.
• Нормализация трофики (питания) тканей и репаративных процессов (заживления). Применяют магнитотерапию, лазеротерапию, фонофорез с противовоспалительными мазями.
• Укрепление мышц-стабилизаторов коленного сустава (четырехглавая мышца бедра, портняжная мышца). Упражнения выполняют без осевой нагрузки – лежа, сидя, в бассейне. Постепенно включают упражнения с сопротивлением – эспандеры, утяжелители, тренажеры.
• Тренировка баланса, координации и проприоцепции (ощущения положения сустава). Применяют балансировочные платформы, диски, занятия на нестабильных поверхностях (фитбол, бос).
• Психологическая реабилитация – работа с кинезиофобией (страхом движения), тревогой, депрессией, которые часто развиваются у пациентов после травмы.

Длительность реабилитации после вывиха надколенника зависит от тяжести травмы, метода лечения и желаемого уровня двигательной активности. В среднем восстановительный период занимает от 6 недель до 4 месяцев. К полноценным спортивным нагрузкам разрешается приступать не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

Профилактика и рекомендации

Первичная профилактика вывиха надколенника направлена на предотвращение травм, особенно важна для людей с факторами нестабильности надколенника. Им рекомендуется регулярно выполнять упражнения для укрепления мышц ног и ягодиц, такие как приседания, выпады, подъемы по лестнице и велосипед – они помогают поддерживать фиксацию коленной чашечки.

Плавание и аквааэробика также обеспечивают безопасную нагрузку для нестабильных суставов. При занятиях спортом и физической работе рекомендуется носить фиксирующий коленный ортез (наколенник, бандаж). Важно избегать перегрузок суставов, резких поворотов и приземлений на прямые ноги при прыжках. Поддержание нормальной массы тела также необходимо, так как лишний вес увеличивает нагрузку на колени.

Рекомендации после травмы или операции на коленном суставе:

• В первые 2–3 недели после снятия иммобилизации ходить с дополнительной опорой на трость. Избегать спусков и подъемов по лестнице.
• Не провоцировать боль в колене чрезмерными нагрузками. Увеличивать интенсивность упражнений и объем движений нужно постепенно.
• Регулярно заниматься лечебной физкультурой, выполнять упражнения, рекомендованные врачом. Тренировать не только мышцы бедра, но и голени, ягодиц.
• Для профилактики отека и тромбоза носить компрессионный трикотаж, бандаж или наколенник.
• Избегать резких движений, поворотов, приседаний на корточки. Садиться и вставать с опорой на здоровую ногу.
• Не менее 2–3 раз в год проходить курсы восстановительного лечения – массаж, физиотерапию, занятия ЛФК в зале или бассейне.

Соблюдение этих несложных правил поможет сохранить здоровье коленных суставов, предотвратить рецидив вывиха и вернуться к активному образу жизни.

Литература:

1. Гончаров Е. Н., Майков С. В., Дубовик В. А., Малышев Ю. А. Способ лечения вывиха надколенника. Известия Российской академии наук. Серия физическая. 2020; 84 (1):65–70.
2. Королев А. В., Афанасьев А. П., Герасимов Д. О., Рязанцев М. С. Современные аспекты диагностики и лечения нестабильности надколенника (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2021;27(1):165–177.
3. Маланин Д. А., Трегубов А. С., Грунин С. В., Демещенко М. В., Черезов Л. Л. Метод ранней функциональной реабилитации после артроскопических операций при заболеваниях и повреждениях коленного сустава. Вестник ВолгГМУ. 2021;(2):70–75.

Оставить заявку