Вывих бедра

Еще сто лет назад вывихи бедра были нечастой патологией и случались в основном при падении с лошади. С ростом числа автолюбителей возросла частота дорожно-транспортных происшествий, а вместе с ними увеличилось и количество подобных травм.

Травматический вывих бедра составляет около 5 % от всех вывихов. Врожденный же вывих бедра – одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательной системы у детей, которое выявляется у 3–4 новорожденных на каждую тысячу.

Определение – что такое вывих бедра

Вывих бедра в тазобедренном суставе – это травма или врожденное состояние, при котором головка бедра выходит за пределы суставной (вертлужной) впадины.

Это может быть травматическим или врожденным состоянием. Травматические вывихи делятся на передние и задние в зависимости от направления смещения. При переднем вывихе, который встречается редко, происходит разрыв суставной капсулы, и головка бедренной кости уходит вниз. В большинстве случаев капсула остается целой, но конец бедренной кости оказывается позади сустава.

Существует также врожденный вывих бедра, который развивается еще до рождения. В этом случае тазобедренное сочленение формируется неправильно, и головка бедра оказывается вне сустава из-за недоразвития. Начальную стадию этой врожденной патологии специалисты называют дисплазией, и эти две стадии — дисплазия и вывих – представляют собой одну патологию. Диагноз дисплазии является распространенным у детей, он встречается у 5–20 % новорожденных.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) для травматического вывиха бедра установлен код S73.0, а для врожденного вывиха бедра – Q65.0.

Несмотря на одинаковые названия, врожденные и приобретенные вывихи имеют разные механизмы и причины образования, поэтому проявляют себя и лечатся тоже по-разному.

В Медицинском Центре травматологи-ортопеды придерживаются принципов доказательной медицины, в лечении костно-суставных проблем используют наиболее прогрессивные методы.

Причины вывиха бедра

Большинство вывихов бедра происходит чаще всего в автотранспорте, при дорожных происшествиях (в 95 % случаев). Остальные 5 % приходятся на падения с высоты и спортивные повреждения в футболе, велоспорте, лыжных гонках.

В ДТП страдают в основном водители. Известно, что бедро травмируется в основном при ударе коленом в приборную панель, поэтому иногда полученную травму называют «вывихом приборной панели» или «травмой педали тормоза».

Факторами риска служат:

• склонность к повышенному травматизму при высокой физической активности;
• профессиональные особенности (работа в шахтах, на высоте, где вероятность травм очень высока);
• пожилой возраст и сопровождающий его остеопороз (уменьшение прочности костей значительно увеличивает риск вывиха одновременно с переломом бедра, нередко ведет к тяжелым нарушениям функций ноги и инвалидности).

Первопричины врожденной патологии до конца не установлены. Известны лишь предрасполагающие факторы:

• такая же проблема у близких родственников;
• избыточная масса тела у матери;
• хронические инфекции мочеполовой сферы;
• возраст матери старше 30 лет;
• никотиновая зависимость.

Врожденному вывиху часто сопутствуют недоношенность и задержка внутриутробного развития плода, его ягодичное предлежание и женский пол. Сочетание всех этих факторов приводит к хроническому страданию будущего малыша еще внутриутробно, вызывает у него кислородное голодание и нарушение обменных процессов в его организме, способствует неправильной закладке суставных хрящей. Обнаружены также мутации в генах, которые отвечают за развитие костей, хрящей и скелетных мышц.

Патогенез

Вывих бедра – сложная патология, и ее механизмы различаются в зависимости от природы травмы.

Задние вывихи образуются под воздействием большой механической силы, которая направляется спереди назад на согнутое колено, сопровождается дополнительными травмами коленных чашечек.

Степень тяжести и тип вывиха бедра зависят от положения ноги в момент получения травмы. Например, если нога согнута и приведена, то головка кости смещается, но сама кость остается целой. Если же нога хотя бы немного отводится в сторону и выпрямляется, то вся сила удара приходится на область сустава, и часто происходит перелом бедра.

Передние вывихи встречаются редко, потому что нога в таких случаях тоже находится в необычном положении – отведена в сторону, разогнута в бедре и развернута кнаружи от оси тела.

Механизмы образования врожденного вывиха раскрываются несколькими гипотезами:

• теория нарушенной первичной закладки указывает на отсутствие контакта бедра и вертлужной впадины при неправильном положении плода (ножном, ягодичном, косом);
• теория дисплазии тазобедренных суставов объясняет вывих замедленным развитием хрящей и костей, «дозреванием» их после рождения.;
• теория связочной релаксации говорит о переходе дисплазии в вывих при тугом пеленании младенца с выпрямленными ножками, вынужденном ограничении его подвижности, приобретенной слабости мышц и связок;
• нейромышечная версия обращает внимание на сопутствующие проблемы с нервной системой, повышенный тонус мышц бедер, которые «сковывают» сустав и мешают ему развиваться.

На первом приеме врач Медицинского Центра подробно выясняет обстоятельства травмы или особенности раннего развития ребенка, учитывает их при составлении программы лечения и реабилитации пациента.

Симптомы вывиха бедра

Признаки травматического вывиха бедра укладываются в группу типичных симптомов:

• Боль. В момент повреждения она очень интенсивная, иногда сопровождается утратой сознания, локализуется вокруг сустава, отдает в колени и ягодицы.
• Укорочение ноги. Так происходит практически всегда. Поскольку пострадавший принимает вынужденное положение тела, внешне разница в длине конечностей становится не очень заметной.
• Деформация сустава. Она тоже не очевидна, особенно при массивных жировых отложениях на бедрах и ягодицах. Иногда головка бедренной кости прощупывается в толще мышц бедра (при переднем вывихе) или ощущается как твердое и округлое образование внутри ягодичных мышц (при заднем).
• Нарушение движений в ноге. Наблюдается всегда. Человек сознательно щадит больную ногу, не наступает на нее и старается не двигать ею. Пассивные движения очень ограничены, потому что причиняют сильную боль.

Заподозрить травму сустава можно по вынужденному положению ноги. При заднем вывихе она сгибается, смещается и направляется к середине тела. При переднем вывихе до его вправления согнутая нога сильно отклоняется кзади и кверху, перемещается в сторону от тела.

Врач замечает и дополнительные симптомы, присущие патологии тазобедренного сустава. Из-за сдавления или частичного надрыва бедренного нерва в ноге нарушается чувствительность, немеет кожа, слабеют мышцы, хотя эти расстройства отмечаются все-таки нечасто, только в наиболее тяжелых случаях.

Признаки нелеченного врожденного вывиха похожи. За долгое время существования патологии ребенок приспосабливается к ходьбе. Такого малыша отличает «утиная» походка, ходьба вперевалочку, с прихрамыванием на одну или обе ноги. Вывих мешает ребенку быстро передвигаться. Бегать он почти не может, участвовать в подвижных играх ему тоже трудно.

При одностороннем вывихе больная нога явно укорачивается, ходить приходится в специальной ортопедической обуви.

Классификация и стадии заболевания вывих бедра

Большинство вывихов у взрослых приобретенные, то есть травматические. Существующие классификации учитывают сторону, в которую смещается бедренная головка, и степень ее повреждения. От точности определения характера патологии зависит и предстоящая коррекция.

В 90 % вывих бедра задний, одно- или двусторонний. Врачи-ортопеды выделяют 5 типов травмы:

1. Изолированный и неосложненный вывих. После вправления бедро сохраняет стабильность и больше не смещается. Иногда обнаруживается небольших размеров перелом задней стенки сустава.
2. Вывих с крупным отломком задней стенки суставной впадины. Такой оскольчатый перелом лечится оперативно, вправить вывих закрытым путем не удается. После лечения бедро остается функционально активным, выполняет обычные для него нагрузки.
3. Вывих с оскольчатым переломом задней стенки вертлужной впадины. Даже после быстрого вправления достигается только частичная компенсация дефекта.
4. Вывих с переломом дна вертлужной впадины. Восстановить нормальные взаимоотношения в суставе при таком повреждении трудно, обязательно проводится сложная хирургическая коррекция.
5. Вывих с переломом головки бедренной кости. Разрушения обычно обширные и критические. Восстановить гладкую поверхность шаровидной головки практически невозможно, для возобновления нормальных движений требуется заменить поврежденный сустав на искусственный (выполнить эндопротезирование).

Предложенные классификации нужны для определения тактики лечения и прогнозирования исходов заболевания, хотя точно предсказать функциональный результат заранее нельзя. Он зависит от тщательности дальнейшей реабилитации, настойчивости самого пациента.

Осложнения

Около 10 % травматических вывихов осложняются повреждением нервных стволов. Чаще других страдает седалищный нерв и его продолжение – малоберцовый:

• Теряется чувствительность на задней поверхности голени и стопы. Человек не ощущает часть ноги, поэтому при ходьбе часто спотыкается, подворачивает стопу и повторно падает.
• Утрачивается возможность полноценных движений, стопа почти не поднимается кверху, иногда свисает и затрудняет передвижение.
• Появляется патологическая установка стопы по типу косолапости.
• Нерв травмируется сместившейся бедренной головкой. Хотя полные его разрывы случаются редко, симптомы повреждения нервных веточек исчезают только у 60–70 % пациентов, причем реабилитация растягивается на несколько месяцев или даже лет.

Нечастое, но весьма неприятное последствие травмы – рецидивирующий вывих. Он характерен для 2 % пациентов. Повторению патологии способствуют:

• обширные повреждения с разрывами суставной капсулы;
• врожденная дисплазия тазобедренных суставов, изначально патологически измененные ткани.

Коррекция повторных вывихов только хирургическая.

Асептический некроз головки бедренной кости – грозное инвалидизирующее осложнение. При травме страдают и твердые, и мягкие ткани, а также кровеносные сосуды. Если кровоток в них прекращается из-за сдавления или разрыва, прекращается и питание суставного хряща, он медленно отмирает и разрушается. Возникающие шероховатости на ранее гладких поверхностях вызывают излишнее трение и сильную боль.

Такие отдаленные последствия травмы проявляются спустя несколько недель или месяцев после нее.

Дети с врожденной патологией тазобедренного сустава обычно начинают ходить позже своих сверстников. У малышей нарушается походка. При одностороннем вывихе ребенок хромает на больную ногу, в ту же сторону отклоняется и туловище. Очень скоро искривляется позвоночник, развивается сколиоз.

При отсутствии коррекции в дальнейшем появляются признаки коксартроза: суставные поверхности уплощаются, на них возникают костные выросты-остеофиты, формируются кисты в головке бедренной кости. Избавиться от патологии можно только путем замены сустава эндопротезом.

Травматологи-ортопеды Медицинского Центра рекомендуют внимательно следить за своими ощущениями, не оставлять без внимания тревожные симптомы осложнений. При своевременном лечении с ними можно справиться.

Когда обращаться к врачу

После неудачного падения или дорожно-транспортного происшествия нужна помощь врача, если:

• активные движения в ноге и особенно в тазобедренном суставе невозможны, причиняют сильную боль;
• бедро и область его соединения с туловищем выглядят деформированными, принимают необычные формы;
• поврежденная нога укорачивается, выраженная асимметрия появляется сразу после травмы.

У малышей специфические симптомы врожденной патологии определяет врач, но родители могут самостоятельно обнаружить разную длину ног ребенка, асимметрию кожных складок в паховой области и под ягодичными складками.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с измерением их точных размеров подтверждает диагноз уже в первые недели жизни.

Диагностика вывиха бедра

Основной метод обследования при подозрении на вывих – рентгенологический, Широко используются:

• Рентген-снимки в нескольких проекциях. Хорошо видны оскольчатые переломы суставных стенок и головка бедра за пределами сустава.
• Компьютерная томография (КТ). Получаются трехмерные изображения. Объемные структуры не накладываются друг на друга, четко просматриваются мелкие трещины, костные выросты внутри сустава, фрагменты сломанной кости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Безопасный метод получения послойных снимков сустава показывает детали его анатомического строения и состояние окружающих мягких тканей. Такая информация важна при подготовке к хирургической операции.

Лечение вывиха бедра

Вывихи бедра врачи-травматологи вправляют в стационаре под общей анестезией одним из общепринятых способов (Кохера, Стимсона, Джанелидзе). После травмы рефлекторно сокращаются довольно сильные бедренные и ягодичные мышцы, поэтому пациенту дополнительно вводят миорелаксанты – препараты, которые расслабляют напряженные мышечные волокна.

Шансы на успех наиболее высоки в первые 6 часов после травмы. При поздних лечебных манипуляциях возрастает риск неудач и повторных вывихов.

После вправления, пока пациент еще спит, врач проводит пробу на стабильность (сгибает бедро и с легкими усилиями совершает пассивные движения). При повторном смещении бедренной головки за пределы суставной впадины решается вопрос об оперативном лечении или скелетном вытяжении.

При сопутствующем оскольчатом переломе вертлужной впадины и ее обширном разрушении (свыше 30 % поверхности) показано хирургическое вмешательство с открытым вправлением.

Лечение врожденных вывихов преимущественно консервативное. В первые месяцы жизни ребенку подбираются индивидуальные шины, которые фиксируют ножки согнутыми в коленях и бедрах. В течение нескольких месяцев происходит доразвитие суставов, симптомы патологии исчезают.

Хирургические операции проводятся у детей старше одного года или реже у грудных младенцев при неэффективности консервативных мероприятий. Возможны такие варианты оперативных вмешательств, как:

• Открытая репозиция со вскрытием полости сустава и созданием нормального анатомического положения всех его структур.
• Вправление и фиксация суставной головки кусочком тазовой кости пациента и спицами. Используется при недоразвитии вертлужной впадины.
• «Классическая триада» при значительном смещении бедренной головки. Помимо воссоздания нормального сустава, проводятся манипуляции на тазовой и бедренной костях.

Хирурги-ортопеды Медицинского Центра владеют всеми видами консервативного и оперативного лечения различных видов вывиха бедра, подбирают наилучший вариант для каждого пациента.

Реабилитация вывиха бедра

Научные подходы к способам реабилитации после вправления вывиха бедра в последнее время изменились. Еще недавно всем пациентам в течение 4-6 недель проводилось скелетное вытяжение, любые физические нагрузки на поврежденную ногу на это время резко ограничивались. Такую тактику специалисты объясняли необходимостью предоставить покой травмированным мышцам и суставу, чтобы избежать повторного вывиха.

Последние научные данные показывают, что существенных недостатков у ранней активизации пациентов нет, если непосредственно после вправления вывиха отсутствуют признаки нестабильности сустава. Получены доказательства, что длительная обездвиженность вызывает формирование внутрисуставных спаек и хронической неинфекционной патологии – остеоартроза.

В редких случаях скелетное вытяжение все-таки назначается в остром периоде травмы для устранения выраженного болевого синдрома.

При гладком течении восстановительных процессов пациентам предлагается соблюдать щадящий режим для травмированного бедра – не сгибать его более чем на 90 градусов и не поворачивать внутрь на 10 градусов и более. Такой режим нужен в течение 6 недель. Выполнить частичную разгрузку ноги проще при помощи хождения с костылями в течение всего реабилитационного периода.

Через 1,5 месяца человек постепенно возвращается к привычным физическим нагрузкам. При полном восстановлении мышечной силы ему разрешаются спортивные тренировки (через 6–12 недель после травмы).

Профилактика и рекомендации

Профилактика повреждений тазобедренных суставов у взрослых заключается в соблюдении правил техники безопасности при вождении автотранспорта и на производстве, у детей – в строгом выполнении требований тренера во время спортивных тренировок.

У пожилых людей травматизм снижают:

• профилактическое лечение остеопороза;
• создание безопасного дома.

Чтобы уменьшить риск падений, в жилых помещениях убирают скользкие половики, оборудуют поручнями ванную и туалетную комнаты. При выходе на улицу в холодное время года на обувь надевают противоскользящие накладки, применяют различные приспособления для ходьбы (палочки, трости, передвижные ходунки).

Для предупреждения врожденного вывиха важно соблюдать принципы здорового образа жизни обоим супругам, тщательно планировать беременность, оздоравливаться до ее наступления, отказаться от вредных привычек.

После рождения ребенка не нужно туго заворачивать ножки младенца. Наоборот, стоит применять широкое пеленание или вообще от него отказаться – сразу надевать на малыша распашонки и штанишки, чтобы он свободно двигался.

При дисплазии тазобедренных суставов с первых дней жизни нужно проводить курсы массажа, делать ребенку гимнастику для ног (поочередно сгибать и разгибать их, выполнять круговые движения, перекрещивать ножки по типу ножниц, выкладывать младенца на живот и имитировать ползание). В большинстве случаев дисплазия не переходит в вывих, дети выздоравливают до года.

Вывих бедра, будь то травматический или врожденный – серьезное заболевание, требующее внимательной диагностики, лечения и реабилитации. Однако, при совместных усилиях медицинских работников нашего Центра и пациента, можно полностью восстановить нормальную подвижность сустава и предотвратить возможные осложнения.

Литература:

1. Пахомова Н. Ю., Строкова Е. Л., Кожевников В. В. и др. Врожденный вывих бедра – теории, этиологические и предрасполагающие факторы (факторы риска). // Сибирский научный медицинский журнал, № 43 (4), 2022.
2. Будээ В. Ранняя диагностика и современные методы лечения врожденного вывиха бедра у детей. // Монгольский государственный медицинский университет.
3. Березин П. А., Брагина С. В., Петрушин А. Л. Травматический вывих бедра: лекция. // Травматология и ортопедия России, №27 (2), 2021.

Оставить заявку