Тромбоэмболия

Тромбоэмболия – тяжелое состояние, которое может быть вызвано как малоподвижным образом жизни, так и хроническими заболеваниями. Но можно ли предотвратить проблему? Как современная медицина справляется с лечением тромбоэмболии и какие методы реабилитации помогают пациентам восстановиться? На эти и другие вопросы отвечаем в статье.

Определение – что такое тромбоэмболия

Тромбоэмболия – опасное состояние, при котором кровяной сгусток, сформировавшийся в одном участке сосудистой системы, отрывается и с кровотоком попадает в другие органы, вызывая закупорку сосудов. Как правило, тромб образуется в глубоких венах ног, а затем мигрирует в легочные артерии. Это приводит к жизнеугрожающей легочной тромбоэмболии.

В медицинской терминологии проблему раньше обозначали как «эмболию легочной артерии», а в просторечии часто используют фразу «оторвался тромб». Если патологический процесс затрагивает венозную систему, специалисты используют более точное определение – «венозная тромбоэмболия».

В Международной классификации болезней (МКБ-10) тромбоэмболия легочной артерии имеет код I26, а тромбоз глубоких вен – I80.

Симптомы тромбоэмболии

Тромбоэмболия может проявляться по-разному – все зависит от того, какой сосуд закупорен и насколько сильно нарушено кровообращение. К основным симптомам тромбоэмболии относят:

• Одышку – возникает внезапно, даже в состоянии покоя, и усиливается при малейшей нагрузке.
• Боль в груди – может быть острой, колющей или усиливаться при глубоком вдохе.
• Кашель, иногда с кровью – появляется из-за повреждения сосудов легких.
• Учащенное сердцебиение и слабость – сердце пытается компенсировать нехватку кислорода, но человек чувствует сильную слабость и даже может упасть в обморок.
• Посинение кожи – особенно заметно на губах, кончиках пальцев и лице из-за кислородного голодания.

Если тромб закупорил вены ног, признаки тромбоэмболии могут быть следующими:

• Отек и боль – чаще в одной ноге, особенно в икре или бедре.
• Покраснение или посинение кожи – пораженный участок становится теплее на ощупь.
• Чувство распирания – как будто ноги «перетянули жгутом».

При признаках тромбоэмболии счет идет на часы, поэтому важно как можно скорее обратиться за специализированной помощью.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Развитие тромбоэмболии всегда связано с нарушениями в работе организма, при которых кровь становится слишком густой, кровоток замедляется или повреждаются стенки сосудов. Чаще всего к тромбоэмболии приводят три проблемы, известные как «триада Вирхова» – по имени немецкого врача, который их описал:

• Повышенная свертываемость крови – у некоторых людей кровь сворачивается быстрее нормы из-за генетических особенностей, гормональных сбоев или хронических заболеваний. Риск тромбоэмболии возрастает при приеме оральных контрацептивов, беременности, онкологии или обезвоживании.
• Замедление кровотока – когда человек долго не двигается, например, после операции, при долгом перелете или просто из-за малоподвижного образа жизни, кровь в венах застаивается и создаются идеальные условия для формирования тромбов, особенно в ногах.
• Повреждение сосудов – травмы, операции, воспалительные процессы или даже обычные внутривенные инъекции могут нарушить гладкую внутреннюю поверхность вен. Организм «латает» повреждения кровяными сгустками, которые могут превратиться в опасные тромбы.

Важную роль играют и другие факторы: возраст (после 40–50 лет риск растет), варикозное расширение вен, ожирение, курение и даже переломы крупных костей. Иногда тромбоэмболия случается у внешне здоровых людей – например, у спортсменов из-за обезвоживания и микротравм сосудов при интенсивных нагрузках.

Главная опасность в том, что тромб может долго формироваться незаметно, а потом внезапно оторваться.

Патогенез заболевания

В норме кровь свободно течет по сосудам, доставляя кислород и питательные вещества к тканям. Но если где-то образуется и отрывается тромб, он превращается в «мину замедленного действия». С током крови этот сгусток движется к сердцу, а оттуда – в легочную артерию. Когда тромб застревает в сосуде легких, начинаются серьезные проблемы.

Первое, что происходит – механическая закупорка сосуда. Чем крупнее тромб, тем больше он перекрывает ветвь легочной артерии. Это сразу нарушает кровоток: участок легкого, который должен был получать кровь через этот сосуд, остается «обескровленным» и возникает ишемия – кислородное голодание тканей.

Рефлекторный спазм сосудов легких еще больше ухудшает ситуацию: организм пытается «перенаправить» кровь в обход закупорки, но вместо этого только увеличивает нагрузку на правые отделы сердца. Сердцу приходится качать кровь против повышенного сопротивления в легочных сосудах – возникает легочная гипертензия.

В этот критический момент может произойти несколько опасных событий. Острая правожелудочковая недостаточность развивается, когда правый желудочек сердца не справляется с нагрузкой. Это проявляется резким падением давления, тахикардией, иногда – потерей сознания. Одновременно нарушается газообмен в легких: кровь плохо насыщается кислородом, а углекислый газ не выводится должным образом. Отсюда – одышка, синюшность кожи, головокружение.

Еще один опасный механизм – выброс биологически активных веществ (серотонина, гистамина, тромбоксана) из тромбоцитов в месте закупорки. Эти вещества усиливают спазм сосудов и воспаление, создавая порочный круг. В тяжелых случаях может развиться инфаркт легкого, то есть погибнет участок легочной ткани.

От момента отрыва тромба до критического нарушения кровообращения могут пройти считанные минуты. При массивной тромбоэмболии летальный исход может наступить еще до появления выраженных симптомов. В менее тяжелых случаях организм пытается компенсировать нарушение, включая резервные механизмы, но без медицинской помощи и эти состояния крайне опасны.

Классификация и стадии

Тромбоэмболия – сложное и многообразное заболевание, которое врачи классифицируют по разным критериям, чтобы точнее оценить степень опасности и подобрать правильное лечение.

По локализации тромба выделяют:

• легочную тромбоэмболию – самый опасный вариант, когда тромб закупоривает сосуды легких;
• артериальную тромбоэмболию – если тромб попадает в артерии головного мозга, сердца, почек или кишечника;
• венозную тромбоэмболию – чаще всего начинается с тромбоза глубоких вен ног, но тромб может мигрировать и в другие вены, например, печеночные или почечные.

По размеру и степени закупорки тромбоэмболия может быть:

• массивной – тромб перекрывает главные ветви легочной артерии, появляется угроза жизни;
• субмассивной – давление в легочной артерии повышается, но сердце пока справляется;
• немассивной – поражаются мелкие сосуды, симптомы могут быть слабовыраженными.

Тромбоэмболия может развиваться по-разному:

• острейшая (молниеносная) – летальный исход наступает за несколько минут из-за полной закупорки легочного ствола;
• острая – тяжелые симптомы (одышка, боль, падение давления) развиваются за часы;
• подострая – состояние ухудшается постепенно, в течение дней или недель;
• хроническая (рецидивирующая) – повторяющиеся эпизоды закупорки мелких сосудов со временем приводят к легочной гипертензии.

По происхождению тромба врачи выделяют:

• венозный тромбоз (ТГВ) – чаще всего тромбы образуются в глубоких венах ног;
• парадоксальную эмболию – тромб попадает в артерии через незаращенное овальное окно в сердце;
• «тромбы на месте» – когда сгусток образуется прямо в легочных сосудах, например, при воспалении.

От вида и стадии тромбоэмболии зависит лечение. Поэтому, чем раньше врачи определят тип тромбоэмболии, тем выше шансы на спасение жизни пациента.

Осложнения тромбоэмболии

Тяжесть осложнений после тромбоэмболии определяется локализацией тромба. При закупорке легочных сосудов возникает тромбоэмболия легочной артерии, характеризующаяся внезапной нехваткой воздуха, интенсивной загрудинной болью и возможным обмороком. Даже при благоприятном исходе у пациентов часто формируется хроническая легочная гипертензия – стойкое повышение сосудистого давления в легких, создающее повышенную нагрузку на сердечную мышцу.

При миграции тромба в церебральные артерии развивается ишемический инсульт. Кислородное голодание вызывает гибель нейронов. Проблема проявляется двигательными нарушениями, речевыми расстройствами, когнитивными нарушениями. Прогноз напрямую зависит от времени восстановления кровотока — продолжительная ишемия приводит к необратимым изменениям в клетках мозга.

Тромбоэмболия коронарных артерий, питающих сердце, вызывает инфаркт миокарда. Часть сердечной мышцы погибает, нарушая работу всего органа. В результате может развиться сердечная недостаточность, аритмия или даже кардиогенный шок – состояние, при котором сердце не может обеспечить организм достаточным количеством крови.

Если тромб перекрывает сосуды конечностей, возникает острая ишемия – без кровоснабжения ткани начинают отмирать. Процесс сопровождается сильной болью, побледнением кожи и потерей чувствительности. Если вовремя не восстановить кровоток, может потребоваться ампутация.

Когда обращаться к врачу

Стоит насторожиться, если в течение дня беспокоят внезапная одышка, острая боль в груди, усиливающаяся при вдохе или кашель с примесью крови. Эти признаки тромбоэмболии легочной артерии требуют немедленного внимания, особенно если они появились после продолжительной обездвиженности – например, долгого авиаперелета или вынужденного постельного режима.

Еще один тревожный сигнал – внезапная слабость или онемение в руке или ноге, которое сопровождается нарушением речи, головокружением или потерей координации.

Не стоит игнорировать и внезапные боли в сердце, которые отдают в руку, шею или челюсть, особенно если они сопровождаются холодным потом, тошнотой или чувством страха. Это может указывать на инфаркт, вызванный закупоркой коронарной артерии. Даже если боль временно стихает, откладывать визит к врачу опасно – следующий приступ может оказаться фатальным.

Тромбоэмболия – это неотложное состояние, при котором счет идет на часы и даже минуты. Попытки лечить ее народными методами или «разжижающими кровь» препаратами без контроля врача могут привести к катастрофе.

Диагностика

При подозрении на тромбоэмболию в первую очередь нужно обратиться к терапевту или врачу скорой помощи – специалисты оценят симптомы и примут решение о срочной госпитализации.

Диагностикой и лечением тромбоэмболии занимаются сосудистый хирург и врач-флеболог. В случае тромбоэмболии легочной артерии подключается пульмонолог, а при инсульте – невролог.

Первым делом пациенту делают анализ крови на D-димер – специальный маркер, который повышается при тромбообразовании. Ультразвуковое исследование вен также помогает обнаружить тромбоэмболию нижних конечностей.

Более точную картину дают компьютерная томография с контрастом (особенно для выявления ТЭЛА) и ангиография – метод, позволяющий увидеть сосуды изнутри.

В некоторых случаях применяют ЭКГ и эхокардиографию, чтобы оценить влияние тромбоэмболии на работу сердца. Исследования помогают не только подтвердить диагноз, но и определить оптимальную тактику лечения тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение тромбоэмболии

В большинстве случаев пациента с тромбоэмболией сразу госпитализируют, так как состояние угрожает жизни и требует постоянного медицинского контроля. Только при легких формах тромбоза глубоких вен возможно амбулаторное лечение, но даже тогда необходимо строго соблюдать назначения врача и регулярно приходить на осмотры.

Основу лечения составляют препараты, разжижающие кровь – антикоагулянты. Они не растворяют уже существующий тромб, но предотвращают образование новых сгустков. Сначала назначают инъекционные формы (гепарин или низкомолекулярные гепарины), которые действуют быстро, затем переходят на таблетированные препараты (варфарин, ривароксабан, апиксабан). Их пациент принимает длительное время – от нескольких месяцев до года, а иногда и пожизненно. Дозировку подбирают индивидуально, регулярно контролируя показатели свертываемости крови.

В тяжелых случаях, когда тромб перекрыл крупный сосуд и создает непосредственную угрозу жизни, прибегают к тромболизису – процедуре растворения тромба специальными препаратами. Их вводят непосредственно в сосуд под контролем врача. Метод довольно рискованный, так как может вызвать серьезные кровотечения. Поэтому тромболизис проводят только в реанимации или специализированном отделении, где есть возможность быстро оказать помощь при осложнениях.

Хирургическое вмешательство применяют, если лекарственная терапия не дает нужного результата или невозможна. Один из методов – имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену. Это устройство выполняет роль барьера, предотвращая миграцию тромбов в легкие или сердце.

В более сложных случаях проводят тромбэктомию – хирургическое извлечение кровяного сгустка из сосуда. Сегодня такие операции выполняют малоинвазивно: через миниатюрный прокол с использованием тонких катетеров, что сокращает восстановительный период.

Важной частью лечения является компрессионная терапия – ношение специальных чулок или бинтование ног. Это помогает улучшить отток крови и предотвращает образование новых тромбов. Пациентам также рекомендуют умеренную физическую активность (кроме периодов сразу после операции или тромболизиса), так как движение способствует нормальному кровообращению.

После стабилизации состояния лечение продолжают амбулаторно. В этот период особенно важно правильно питаться, избегать вредных привычек и носить компрессионный трикотаж. Полное восстановление может занять от нескольких месяцев до года, а в некоторых случаях последствия тромбоэмболии остаются на всю жизнь.

Реабилитация после лечения тромбоэмболии

После острого периода тромбоэмболии важно грамотно провести реабилитацию, чтобы восстановить функции организма и предотвратить повторные осложнения.

Основа реабилитации – прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), которые предотвращают повторное тромбообразование. Дополнительно могут быть назначены венотоники – для укрепления сосудов, сердечно-сосудистые средства – при поражении легочной артерии, обезболивающие – при отеках и болях в ногах.

Для улучшения кровотока и обмена веществ применяется физиотерапия. Магнитотерапия стимулирует микроциркуляцию, электрофорез с лекарствами усиливает действие препаратов, а лимфодренажный массаж уменьшает отеки. При этом горячие ванны и другие тепловые процедуры запрещены, так как могут спровоцировать тромбоз.

Важную часть реабилитации составляет лечебная физкультура (ЛФК). Дозированные нагрузки помогают активизировать кровообращение, укрепить мышцы и улучшить работу легких. Как правило, начинают с простых упражнений, постепенно увеличивая их интенсивность.

Компрессионная терапия – еще один эффективный способ поддержать здоровье сосудов. Специальный трикотаж или эластичные бинты помогают снизить давление на венозные стенки, улучшить кровоток и уменьшить отечность.

Чтобы снизить риск развития тромбоза повторно, рекомендуется сократить количество соли в рационе, поддерживать водный баланс (1,5–2 л жидкости в день для предотвращения сгущения крови), а также включать в меню продукты с высоким содержанием Омега-3 и антиоксидантов.

Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические рекомендации и профилактика

Тромбоэмболия – опасное состояние, риск возникновения которого можно снизить, если соблюдать определенные меры.

Двигайтесь регулярно – при сидячей работе или длительных перелетах делайте перерывы каждые 1–2 часа: вставайте, ходите, выполняйте простые упражнения. Если лежите в постели из-за болезни, старайтесь двигать ногами или используйте компрессионные чулки.

Пейте достаточно воды – обезвоживание сгущает кровь, повышая риск тромбов.

Следите за весом и питанием – лишний вес создает нагрузку на сосуды, ухудшает общее самочувствие.

Также стоит отказаться от курения, поскольку никотин повреждает стенки сосудов и повышает свертываемость крови. Не менее важно контролировать хронические болезни, в особенности диабет, гипертонию, варикоз и сердечные заболевания.

Если тромбоэмболия уже была, необходимо принимать антикоагулянты строго по схеме, регулярно сдавать анализы крови (МНО, D-димер), носить компрессионный трикотаж и проходить УЗИ вен по назначению врача.

Литература:

1. Альмухамбетова Р. К. К диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Вестник КазНМУ. 2013. № 1.
2. Куракина Е. А., Лебедев П. А., Соболева Е. В., Ильченко М. Ю. Первичная профилактика тромбоэмболии // Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. 2016. № 2 (9).
3. Тронина О. А., Гендлин Г. Е., Сторожаков Г. И. Тромбоэмболия легочной артерии // Атмосфера. Новости кардиологии. 2009. № 4.

Оставить заявку