Рубцы

Рубцы, известные также как шрамы (от лат. cicatrix), представляют собой участки соединительной ткани, формирующиеся на месте повреждения кожи или других органов в результате заживления ран, ожогов, воспалений, хирургических вмешательств или заболеваний. Формирование рубца – это естественный этап заживления, при котором происходит замещение утраченной или поврежденной ткани, будь то кожа, мышцы или внутренние органы.

В медицине рубцы не рассматриваются как самостоятельная болезнь, а скорее как последствие различных патологических процессов, травм, ожогов или хирургических вмешательств. Синонимом термина «рубец» является понятие «шрам». В исторической медицинской литературе также встречается термин «цикатрикс», который также обозначает рубец.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубцы и фиброз кожи классифицируются в разделе L90-L99 как «Другие изменения кожи и подкожной клетчатки» с соответствующими подкодами, отражающими специфику и локализацию рубца.

Признаки шрамов

Признаки шрамов весьма разнообразными. Следует обращать внимание на следующие явления:

• Изменение цвета кожи

Шрамы часто отличаются от окружающей кожи по цвету. Они могут быть бледнее, темнее (гиперпигментация) или же иметь красноватый оттенок (гиперемия) на начальном этапе формирования. Со временем цвет обычно стабилизируется, хотя полное выравнивание с окружающими тканями происходит не всегда.

• Изменение текстуры кожи

Поверхность шрама бывает гладкой, блестящей и лишенной пор, в отличие от нормальной кожи. В некоторых случаях наблюдается утолщение или, наоборот, истончение рубцовой ткани. Грубые шрамы формируют неровности, бугорки или углубления. Прикосновение к шраму часто позволяет почувствовать разницу в текстуре между ним и здоровой кожей.

• Изменение рельефа кожи

Шрам может выступать над поверхностью кожи (гипертрофический или келоидный шрам) или, наоборот, западать (атрофический шрам). Выступающие шрамы часто оказываются более заметными и вызывают дискомфорт из-за трения об одежду. Впалые шрамы, например, после акне, создают эффект «ряби» на коже.

• Размеры и форма

Шрамы различаются по размеру – от едва заметных точек до крупных, занимающих значительную площадь. Форма шрама зависит от характера раны и может быть линейной, неправильной, круглой или напоминать след от ожога.

• Плотность

Рубцовая ткань плотнее и менее эластична, чем нормальная кожа. Это связано с тем, что коллагеновые волокна в шраме расположены более хаотично и плотно, чем в здоровой коже. При пальпации шрам ощущается как жесткий тяж под кожей.

• Чувствительность

Шрамы бывают более или менее чувствительными к прикосновениям, температуре и боли по сравнению с окружающей кожей. В некоторых случаях наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) или болезненность (аллодиния) при прикосновении.

• Ограничение движения

Большие или рубцовые шрамы, особенно расположенные вблизи суставов, могут ограничивать диапазон движений и вызывать скованность.

• Зуд и боль

В период активного формирования шрама, особенно на начальном этапе заживления, часто возникает ощущение зуда и дискомфорт. В некоторых случаях боль сохраняется и после завершения процесса заживления, особенно при гипертрофических и келоидных шрамах.

• Изменение потоотделения

Шрамы редко содержат потовые железы, поэтому потоотделение в области рубца снижено или отсутствует. Шрам остается сухим и шелушится.

Причины появления рубцов

Существуют разные причины рубцов:

• травмы и порезы;
• хирургические операции;
• ожоги;
• инфекции кожи (ветрянка, акне);
• воспалительные заболевания кожи;
• генетическая предрасположенность;
• заболевания, влияющие на иммунную систему или кровообращение;
• нарушение правил ухода за раной;
• пирсинг и татуировки.

Независимо от причины, особенности заживления зависят от глубины повреждения, индивидуальных особенностей организма и качества проводимого лечения.

Патогенез заболевания

Патогенез образования рубцовой ткани представляет собой многоэтапный процесс регенерации, включающий воспаление, пролиферацию клеточных элементов и ремоделирование внеклеточного матрикса.

На первом этапе поврежденные клетки высвобождают медиаторы воспаления, активирующие иммунные клетки – нейтрофилы и макрофаги. Эти клетки выполняют фагоцитарную функцию, удаляя некротизированные ткани, а также секретируют факторы роста и цитокины, запускающие процессы репарации.

Далее начинается пролиферация фибробластов. Под воздействием медиаторов воспаления они активно размножаются и синтезируют коллаген, эластин и другие компоненты внеклеточного матрикса, обеспечивающие формирование соединительной ткани.

На стадии ремоделирования происходит перестройка внеклеточного матрикса: часть его компонентов разрушается, а синтезированные белки структурируются, формируя окончательный рубец. Одновременно с этим активируется ангиогенез – процесс неоваскуляризации, обеспечивающий адекватное кровоснабжение формирующейся ткани.

В результате указанных процессов формируется рубцовая ткань, которая отличается сниженной эластичностью и функциональной активностью по сравнению с исходной тканевой структурой.

Классификация

В медицине принято выделять несколько типов рубцов, каждый из которых отличается внешним видом и особенностями строения.

Атрофические рубцы возникают из-за недостатка коллагена в процессе заживления. Они часто выглядят как небольшие углубления или ямки и являются распространенным явлением после акне или ветряной оспы. Эти рубцы кажутся тонкими и мягкими на ощупь, поскольку под ними практически отсутствует поддерживающая ткань.

Нормотрофические рубцы представляют собой «золотую середину» в мире шрамов. Они находятся на одном уровне с окружающей кожей, имеют практически естественный цвет и текстуру. Они не вызывают дискомфорта или функциональных ограничений. Со временем такие шрамы становятся почти незаметными, сливаясь с остальной кожей.

Гипертрофические рубцы, в отличие от атрофических, возвышаются над поверхностью кожи. Они образуются в результате избыточной выработки коллагена в процессе заживления. Эти рубцы, как правило, остаются в пределах первоначальной границы раны и со временем могут уменьшаться. Они бывают плотными на ощупь, иногда вызывают зуд или болезненность.

Келоидные рубцы являются наиболее агрессивным типом рубцов. Они не только возвышаются над кожей, но и распространяются за пределы первоначальной раны, вторгаясь в здоровую ткань. Келоидные рубцы продолжают расти в течение многих месяцев или даже лет, и часто бывают более темными по цвету, чем окружающая кожа. Они вызывают дискомфорт, зуд, болезненность и даже ограничивают движения, особенно если расположены в области суставов.

Осложнения заболевания

Рубцы – это не просто косметический дефект, а потенциальный источник осложнений, затрагивающих как близлежащие ткани, так и организм в целом. К таким осложнениям относятся:

• Контрактуры – стягивание рубцовой тканью приводит к ограничению и болезненности движений в суставах, что снижает повседневную активность.
• Нарушение чувствительности – повреждение нервных окончаний вызывает нейропатическую боль, зуд, онемение или покалывание в области рубца, которые бывают постоянными или периодическими.
• Келоиды и гипертрофические шрамы – келоиды разрастаются за пределы первоначальной раны, вызывая зуд, боль и ограничение движений. Гипертрофические рубцы не выходят за пределы раны, но также могут быть выпуклыми, плотными и болезненными, создавая эстетический дискомфорт.
• Специфические осложнения в зависимости от локализации – рубцы на шее затрудняют глотание или дыхание, на животе – вызывают кишечную непроходимость, на лице – деформируют черты лица и приводят к психологическим проблемам.

В ряде случаев осложнения могут значительно ухудшать качество жизни пациента, требуя хирургической коррекции или комплексного лечения.

Когда обращаться к врачу?

Обратиться к врачу при наличии рубцов следует в следующих случаях:

• рубец внезапно начал быстро расти, изменяться в цвете или структуре;
• появились болезненность, зуд, дискомфорт;
• рубец ограничивает движение в суставе или другой части тела;
• шрам располагается в косметически значимой области и вызывает психологический дистресс;
• шрам является результатом серьезной травмы или ожога;
• имеется хроническое раздражение кожи;
• вокруг шрама появились признаки инфекции (покраснение, отек, гной).

Самостоятельное лечение и использование народных методов в таких ситуациях не только неэффективны, но и могут усугубить проблему. Чем раньше вы обратитесь за консультацией к врачу, тем выше вероятность успешной коррекции рубца и предотвращения осложнений.

Диагностика

Основным врачом для диагностики и лечения рубцов является дерматолог. Он может оценить состояние кожи, рекомендовать лечение и при необходимости направить к другим специалистам, например, к хирургу или косметологу.

Врач собирает анамнез, выясняя следующие сведения:

• Причину образования рубца: травма, операция, ожог или акне. Важно установить первопричину для понимания механизма формирования рубца и прогнозирования его дальнейшей эволюции.
• Время образования шрама: определяет стадию его развития (воспалительная, пролиферативная, ремоделирование). Свежие рубцы (до полугода) более восприимчивы к коррекции.
• Местоположение рубца: анатомическая область влияет на подвижность кожи, натяжение, и, следовательно, на тип и выраженность рубца. Рубцы в зонах активной мимики или над суставами склонны к гипертрофии.
• Предшествующее лечение: какие методы коррекции уже применялись (хирургия, инъекции, лазер, местные средства) и их эффективность. Это помогает избежать повторения безуспешных стратегий и выбрать наиболее подходящие варианты.
• Сопутствующие заболевания и прием лекарств: наличие келоидной болезни в анамнезе, склонность к гиперпигментации, аутоиммунные заболевания, прием глюкокортикостероидов, антикоагулянтов и других препаратов, влияющих на регенерацию тканей и свертываемость крови.
• Косметические процедуры: информация о ранее проводимых пилингах, шлифовках, инъекциях (филлеры, ботулотоксин) влияет на выбор методов коррекции.
• Семейный анамнез: наличие рубцовых шрамов у близких родственников может указывать на генетическую предрасположенность к определенным типам рубцов (например, келоидным).
• Возраст пациента и тип кожи: это влияет на скорость регенерации тканей и восприимчивость к различным методам лечения. У пожилых пациентов регенеративные способности снижены.

При визуальном осмотре определяется тип рубца, его размер, форма и подвижность. Кроме того, важным фактом является цвет, текстура рубца, его высота над уровнем кожи.

При пальпации необходимо определить плотность, температуру, чувствительность шрама, выявить имеющиеся сращения с близлежащими тканями.

При необходимости назначают дополнительные методы обследования:

• Дерматоскопия – позволяет детально рассмотреть структуру шрама, выявить признаки воспаления, сосудистые изменения, пигментацию.
• УЗИ кожи – позволяет оценить толщину рубца, степень фиброза и наличие кистозных образований.
• Биопсия кожи – показана при подозрении на злокачественное новообразование или диссеминированную келоидную болезнь.
• Конфокальная микроскопия – неинвазивный метод визуализации структуры кожи на клеточном уровне позволяет оценить организацию коллагеновых волокон и состояние клеток рубцовой ткани.

После тщательной диагностики составляется индивидуальный план коррекции шрама, учитывающий тип рубца, его расположение, возраст пациента, сопутствующие заболевания и эстетические предпочтения пациента. Важно информировать пациента о возможных рисках и осложнениях, а также о реалистичных ожиданиях от лечения.

Лечение рубцов

Современные медицинские клиники предлагают различные методы лечения шрамов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор метода зависит от характеристик рубца и состояния здоровья пациента. Рассмотрим основные из них.

Консервативные методы

• Кремовые препараты: кремы, гели и мази с силиконом, кортикостероидами, витамином Е и другими активными ингредиентами на ранних стадиях формирования шрама уменьшают воспаление, смягчают рубец, улучшают его внешний вид.
• Компрессионная терапия: использование специальных повязок или компрессионного белья после ожогов и хирургических вмешательств помогает уменьшить приток крови в область рубца, что способствует его уплощению и уменьшению.
• Инъекции кортикостероидов: уменьшается воспаление, зуд и болезненность.
• Криотерапия: при замораживании рубца жидким азотом разрушается избыточная ткань, улучшается внешний вид шрама.

Аппаратные методы

• Лазерная шлифовка: удаляются верхние слои кожи и стимулируется выработка нового коллагена, что приводит к сглаживанию и улучшению текстуры рубца.
• Микронидлинг: на кожу воздействуют микроиглами, что стимулирует выработку коллагена и эластина.
• Ультразвуковая терапия: ультразвуковые волны смягчают рубцовую ткань, улучшают кровообращение в области рубца.

Хирургические методы

• Иссечение рубца: хирургическое удаление шрама с последующим наложением швов.
• Трансплантация кожи: пересадка кожи с других участков тела.

Лечение шрамов должно проводиться только в специализированных медицинских учреждениях, имеющих лицензию на оказание соответствующих услуг. Важно, чтобы процедуры выполнялись квалифицированными врачами или косметологами, имеющими опыт работы с рубцами. Соблюдение правил асептики и антисептики является обязательным условием для предотвращения инфицирования и других осложнений.

Реабилитация при наличии рубцов и шрамов

Эффективная реабилитация после формирования рубцов требует комплексного подхода, направленного на смягчение тканей, предотвращение осложнений и улучшение внешнего вида кожи.

Одним из ключевых аспектов ухода является регулярное увлажнение с применением медицинских кремов и мазей, содержащих гиалуроновую кислоту, мочевину и глицерин. Эти компоненты помогают смягчать рубцовую ткань, устранять сухость, зуд и снижать риск появления трещин.

Массаж пораженной области также играет важную роль в процессе реабилитации. Мягкие круговые и продольные движения помогают разрушать плотные коллагеновые волокна, формирующие рубец, что способствует его постепенному разглаживанию. Для уменьшения выраженности рубцов часто применяются силиконовые пластыри и гели, создающие оптимальные условия для заживления кожи.

Физиотерапевтические упражнения позволяют восстановить подвижность тканей и улучшить их эластичность, особенно если рубец расположен в функционально значимой зоне. Важно также защищать рубец от солнечного воздействия, так как ультрафиолет может привести к его потемнению и ухудшению структуры. Использование солнцезащитных кремов с SPF не менее 30 помогает минимизировать эти риски.

В сложных случаях дополнительно применяются методы аппаратной коррекции, включая ультразвуковую терапию, лазерную шлифовку и инъекции кортикостероидов. Выбор тактики реабилитации зависит от типа рубца, его локализации и индивидуальных особенностей пациента.

Профилактика и рекомендации

Профилактика рубцов начинается с момента получения травмы и продолжается на протяжении всего процесса заживления.

Ключевым элементом профилактики является правильная обработка раны. Важно тщательно промыть ее чистой водой с мягким мылом, удаляя грязь и инородные тела. При глубоких или обширных повреждениях необходима консультация с врачом, который определит необходимость наложения швов и подберет оптимальный метод закрытия раны. Избегайте использования агрессивных антисептиков, которые могут замедлить заживление и усугубить образование шрама. Также важно ограничить движение поврежденной области, чтобы избежать дополнительного натяжения кожи, что может привести к более заметному рубцу.

Сохранение раны во влажной среде способствует более быстрому и эффективному заживлению. Для этого используют специальные гидроколлоидные или силиконовые повязки, которые поддерживают оптимальный уровень влажности и защищают рану от внешних воздействий. Эти повязки также снижают зуд и дискомфорт, уменьшая риск расчесывания и инфицирования. Важно регулярно менять повязку в соответствии с инструкциями производителя, чтобы избежать накопления бактерий и поддерживать чистоту раны.

После закрытия раны наступает этап активного формирования рубца. В этот период рекомендуется использование силиконовых пластырей или гелей, которые оказывают давление на рубец, уменьшают его высоту и плотность, а также снижают зуд и дискомфорт. Силикон создает микроклимат, который способствует правильной организации коллагеновых волокон и уменьшает воспаление. Применение этих средств следует начинать как можно раньше после снятия швов и продолжать в течение нескольких месяцев, в зависимости от рекомендаций врача.

Важными аспектами профилактики являются правильное питание и образ жизни. Употребление достаточного количества белка, витаминов и минералов способствует более быстрому и эффективному заживлению ран и формированию здоровой ткани. Избегайте курения и чрезмерного употребления алкоголя, так как эти факторы замедляют процесс заживления и увеличивают риск образования грубых рубцов. Следуйте здоровому образу жизни, чтобы поддержать общее состояние здоровья и способствовать благоприятному заживлению ран.

Список литературы:

1. Ахтямов, С.Н. Практическая дерматокосметология. Акне, рубцы, постакне акнеформные дерматозы / С.Н. Ахтямов. – Москва: Медицина, 2010 – 125 с.
2. Белоусов, А.Е. Очерки пластической хирургии. Рубцы и их коррекции / А.Е. Белоусов. – Санкт-Петербург: Изд-во «Командор-SPB», 2005, Т. 1. – 128 с.
3. Мантурова, Н.Е. Рубцы кожи. Клинические проявления, диагностика и лечение / Н.Е. Мантурова, Л.С. Круглова, А.Г. Стенько. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 208 с.

Часто задаваемые вопросы

1. Что лучше: увлажнять или подсушивать шрамы?

Увлажненная кожа более эластична, что снижает зуд и дискомфорт. Подсушивание же может привести к образованию трещин и замедлению процесса регенерации. Используйте специальные увлажняющие кремы или масла для шрамов.

2. Как долго рубец считается свежим?

Рубец считается свежим в течение первых 3–6 месяцев после травмы или операции. В этот период он наиболее подвержен изменениям и восприимчив к лечению. Свежие шрамы имеют красный или фиолетовый цвет, со временем бледнеют.

3. Почему сильно чешется шрам?

Зуд шрама – признак его заживления. В процессе восстановления кожи высвобождаются вещества, раздражающие нервные окончания. Также причиной зуда является сухость кожи в области рубца. Увлажнение и использование антигистаминных средств устранят дискомфорт.

4. Как солнце влияет на рубцы?

Солнце оказывает крайне негативное воздействие на рубцы. Ультрафиолетовое излучение вызывает гиперпигментацию, делая шрам темнее и заметнее. Свежие рубцы особенно уязвимы. Необходимо использовать солнцезащитный крем с высоким SPF.

5. Чем отличаются растяжки от рубцов?

​Растяжки (стрии) являются разновидностью атрофических рубцов, возникающих при быстром растяжении кожи, например, во время беременности, при быстром наборе веса или интенсивном росте. Они представляют собой полоски различной длины и ширины, чаще всего появляются на груди, животе, бедрах и ягодицах.