Ректоцеле

Ректоцеле – заболевание, которое значительно ухудшает качество жизни женщины. Оно связано с выпячиванием стенки прямой кишки во влагалище, что приводит к проблемам с дефекацией и дискомфорту.

В этой статье мы подробно расскажем о том, что такоеректоцеле, его симптомах, причинах, методах диагностики и лечения, а также о реабилитации после лечения.

Определение 

Ректоцеле прямой кишки – состояние, при котором стенка между прямой кишкой и влагалищем у женщины становится слабой и теряет свою поддержку. Передняя стенка прямой кишки начинает провисать и выпячиваться в сторону влагалища. В тяжелых случаях выпячивание выходит за пределы входа во влагалище, что вызывает значительный дискомфорт.

В международной классификации болезней (МКБ-10)ректоцелеимеет кодN81.6.

Иногдаректоцелевозникает как самостоятельное заболевание, но часто оно сопровождается другими проблемами, такими как:

• цистоцеле – мочевой пузырь выпячивается в сторону влагалища;
• энтероцеле – тонкий кишечник опускается вниз и давит на влагалище;
• опущение матки– шейка матки и сама матка смещаются вниз, иногда выступая за пределы влагалища;
• опущение влагалища– в тяжелых случаях влагалище может выходить за пределы тела;
• пролапс прямой кишки– прямая кишка выпячивается через анальное отверстие.

Состояния часто связаны между собой – все они вызваны ослаблением мышц и связок, поддерживающих органы малого таза. Важно понимать, ректоцеле– не то же самое, что пролапс прямой кишки. При пролапсе прямой кишки сама кишка выпячивается или выпадает через анальное отверстие, а приректоцелепроблема связана с ослаблением тканей между прямой кишкой и влагалищем.

Если вы заметили у себя симптомы, такие как дискомфорт в области таза, затруднения при дефекации или ощущение инородного тела во влагалище, важно обратиться к врачу для диагностики и лечения.

Ректоцеле – не приговор, и современная медицина предлагает эффективные методы борьбы с этим заболеванием. Главное – не затягивать с визитом к врачу.

Симптомы ректоцеле

У большинства пациентов сректоцелесимптомы могут не проявляться. На самом деле, примерно у 40 % женщин состояние обнаруживается случайно во время обычного осмотра у врача. Однако если признаки все же есть, их можно разделить на две группы: субъективные (ощущаемые пациенткой) и объективные (обнаруживаемые при обследовании).

Рассмотрим симптомы, которые пациентка может заметить сама.

Связанные с прямой кишкой:

• Трудности с опорожнением кишечника.
• Необходимость надавливать на заднюю стенку влагалища или область между прямой кишкой и влагалищем (промежность), чтобы сходить в туалет.

Влагалищные симптомы:

• Ощущение выпуклости или тяжести во влагалище.
• Видимое выпячивание ткани из влагалища.
• Дискомфорт или боль во время полового акта.
• Кровотечение из влагалища.

Появление подобных симптомов – это повод обратиться к врачу для уточнения диагноза и подбора подходящего лечения.

Помимо субъективных симптомов, которые пациент может заметить сам, существуют изменения, которые выявляются только с помощью диагностических методов.

• Задержка контрастного вещества. После дефекации контрастное вещество может оставаться в ректоцеле. Это наблюдается даже у бессимптомных женщин, но у некоторых пациенток контраст выводится полностью. Задержка контраста чаще встречается при больших ректоцеле, но это не всегда указывает на необходимость хирургического вмешательства.
• Опущение промежности. У пациенток с запорами и ректоцеле часто наблюдается повышенное опущение промежности во время дефекации. Это связано с изменением давления в области таза и может способствовать увеличению размера ректоцеле.

• Нарушение опорожнения прямой кишки. У некоторых пациенток с ректоцеле наблюдается затрудненное опорожнение кишечника. Патологию выявляют с помощью дефекографии, которая показывает структурные изменения.

Эти признаки не всегда сопровождаются выраженными жалобами, но они помогают врачу оценить степень ректоцеле и определить необходимость лечения.

Причины ректоцеле

У многих женщин, особенно после родов, наблюдается опущение тазовых органов, но не у всех это вызывает симптомы. Со временем, если дефект увеличивается, могут появиться симптомы. В тяжелых случаях выпячивание может выходить за пределы влагалища, что повышает риск повреждения слизистой оболочки, эрозии и кровотечений.

Причины ослабления ректовагинальной перегородки и развития ректоцеле:

• Естественные роды, особенно многоплодные или длительные.
• Использование акушерских щипцов во время родов.
• Разрывы во время родов, особенно если они затрагивают область между влагалищем и анусом.
• Эпизиотомия (хирургический разрез для расширения входа во влагалище), особенно если разрез доходит до анальной области.
• Гистерэктомия (удаление матки).
• Операции на органах малого таза.
• Хронические запоры и постоянное натуживание при дефекации.
• Возрастные изменения, так как с возрастом ткани теряют эластичность.

Однако помимо этих причин, существуют и факторы риска, которые повышают вероятность развития заболевания, но сами по себе не вызывают его. Эти факторы могут усиливать действие основных причин или быть дополнительными условиями для возникновения ректоцеле. На целостность ректовагинальной перегородки могут влиять как немодифицируемые (неизменяемые) факторы, так и модифицируемые (изменяемые) обстоятельства.

К немодифицируемым факторам риска относятся:

• Преклонный возраст.
• Генетическая предрасположенность.

Модифицируемые факторы риска включают в себя:

• Многократные роды.
• Естественные роды в анамнезе.
• Операции на органах малого таза.
• Ожирение.
• Хронические запоры.
• Состояния, повышающие внутрибрюшное давление (например, хронический кашель или ХОБЛ).

Наиболее значимыми факторами риска считаются возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ), естественные роды, а также большое количество родов в анамнезе.

Патогенез

Влагалище начинается у входа (гименального кольца) и заканчивается у шейки матки. Спереди от него находится мочевой пузырь, а сзади – прямая кишка. Влагалище поддерживается на трех уровнях. Верхняя часть крепится с помощью маточно-крестцовых связок, средняя – мышцами и фасцией тазового дна, нижняя – соединительной тканью.

Стенка влагалища состоит из нескольких слоев: внутренний слой – слизистая оболочка, затем идет слой соединительной ткани (коллаген и эластичные волокна), а внешний слой представлен гладкими мышцами и коллагеном.

Между влагалищем и прямой кишкой находитсяректовагинальная перегородка, которая соединяется с фасцией тазового дна. Если перегородка теряет свою прочность, ткань прямой кишки может выпячиваться во влагалище, что и приводит к образованиюректоцеле. Патология становится особенно заметной при напряжении, например, во время кашля или натуживания.

Ректоцелевозникает, когда ректовагинальная стенка теряет свою прочность, и ткань прямой кишки выпячивается во влагалище. Это может произойти из-за родов, возрастных изменений соединительной ткани, постоянного напряжения (например, при запорах) или ожирения. У одного человека может быть несколько таких факторов, что увеличивает риск развития заболевания.

Классификация и степени 

При диагностике ректоцелес помощью рентгенологических методов (например, бариевой дефекографии) заболевание классифицируют по нескольким параметрам.

Размеры ректоцеле:

• Маленькие – менее 2 см.
• Средние – 2–4 см.
• Большие – более 4 см.

У большинства здоровых женщин при обследовании обнаруживаются небольшие ректоцеле (в среднем 2,5 см), и даже у бессимптомных пациенток могут быть выпячивания более 2,5 см. Размер более 4 см считается аномальным, хотя не всегда вызывает симптомы. Связь между размером и симптомами слабая, поэтому размер не всегда определяет необходимость лечения.

Ректоцелеклассифицируется по степени выраженности:

• 1 степень – небольшое выпячивание, которое обнаруживается только при инструментальном обследовании.
• 2 степень – выпячивание достигает входа во влагалище.
• 3 степень – выпячивание выходит за пределы влагалища.

Также выделяют переднее (в сторону влагалища) и заднее (в сторону анального канала)ректоцеле.

Используются другие параметры, например, высота ректоцеле или классификация по Marti:

• Тип I – пальцевидное выпячивание.
• Тип II – слабая ректовагинальная перегородка с выпадением слизистой и глубоким мешком Дугласа.
• Тип III – сочетается с инвагинацией кишечника или пролапсом прямой кишки.

Таким образом, рентгенологические методы помогают не только выявить ректоцеле, но и оценить его размер, стадию, задержку контраста, опущение промежности и сопутствующие аномалии. Решение о лечении зависит не только от результатов обследования, но и от наличия симптомов у пациентки.

Осложнения 

Несвоевременное лечение ректоцеле может привести к ряду серьезных осложнений. Постепенное ослабление мышц тазового дна и нарушение механизма опорожнения кишечника делают процесс дефекации затрудненным. Человеку приходится напрягаться все сильнее, что лишь усугубляет ситуацию и способствует дальнейшему прогрессированию патологии.

Из-за задержки кала в полости ректоцеле после дефекации может возникать ощущение, что кишечник опорожнен не полностью. Когда человек встает, часть содержимого может возвращаться в прямую кишку, вызывая частые позывы к повторному опорожнению. Постепенно это приводит к хроническому дискомфорту и ощущению давления или инородного тела в области прямой кишки и влагалища, мешая нормальной жизни.

В некоторых случаях застрявший в ректоцеле кал может просачиваться наружу, вызывая мажущие выделения или даже недержание. Это усугубляется хроническими запорами, которые становятся постоянной проблемой. Чем сильнее выражено затруднение дефекации, тем выше риск воспаления слизистой оболочки прямой кишки и развития инфекционных процессов.

Все эти изменения не только влияют на физическое состояние, но и сказываются на качестве жизни. Постоянный дискомфорт, страх перед недержанием и необходимость часто посещать туалет могут стать причиной стресса, ограничивать социальную активность и негативно сказываться на психологическом состоянии человека.

Своевременное лечение поможет избежать этих осложнений и вернуть комфорт в повседневную жизнь.

Когда обращаться к врачу?

Обратиться к врачу нужно, если вы заметили такие симптомы, как:

• Ощущение выпячивания во влагалище.
• Затруднения при мочеиспускании или дефекации.
• Боль или дискомфорт в области таза.
• Проблемы в интимной жизни.

Если эти симптомы беспокоят вас и не проходят, обязательно проконсультируйтесь со специалистом. Врач проведет осмотр и, при необходимости, назначит дополнительные исследования, чтобы подобрать наиболее эффективное лечение. Не откладывайте визит к врачу.

Диагностика ректоцеле

Диагноз ректоцеле обычно ставится на основании осмотра врача-проктолога или гинеколога. В большинстве случаев достаточно осмотра для выявления проблемы. В большинстве случаев осмотра достаточно, чтобы определить проблему. Если симптомы выражены ярко или требуется уточнение для планирования лечения, врач направляет на дополнительные исследования.

• Дефекография – специальный тест, при котором во влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку вводится контрастное вещество. Пациентку просят опорожнить кишечник в специальном кресле, а врач делает рентгеновские снимки. Метод помогает определить размер ректоцеле.
• Уродинамические исследования – полезны, если у пациента есть проблемы с мочеиспусканием. Тестирование выявляет недержание мочи, которое может проявиться после устранения пролапса. Если недержание обнаруживается, врач включает в план операции дополнительные процедуры для его предотвращения.
• Динамическая магнитно-резонансная томография – метод позволяет детально изучить ректоцеле и движение мышц тазового дна. Томографию часто используют для планирования операции – она дает точную картину состояния органов малого таза.

Методы помогают врачу точно определить степень проблемы и выбрать наиболее подходящий способ лечения.

Лечение ректоцеле

Еслиректоцелене вызывает явных симптомов, специальное лечение может не потребоваться. Важно следить за питанием и образом жизни, чтобы избежать запоров.

Основные рекомендации врачей-проктологов и гинекологов для контроля заболевания:

• Увеличьте количество клетчатки в рационе.
• Пейте не менее 6–8 стаканов воды в день.
• Используйте средства для размягчения стула (но не слабительные).
• Избегайте сильного натуживания в туалете.
• Регулярно выполняйте упражнения для укрепления мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля).

Женщинам в постменопаузе может быть назначена индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия. В некоторых случаях врач может порекомендовать использовать пессарий – специальное устройство, которое поддерживает органы малого таза.

Если консервативные методы не приносят облегчения и симптомы продолжают беспокоить, единственным выходом становится хирургическое вмешательство. Существует несколько способов проведения операции по устранению ректоцеле: через влагалище, анальное отверстие, промежность или брюшную полость. Иногда врачи комбинируют несколько методов. Операцию выполняет проктолог или гинеколог, который специализируется на лечении выпадения тазовых органов.

Главная цель хирургического вмешательства заключается в укреплении стенки между влагалищем и прямой кишкой. В ходе процедуры врач выполняет следующие действия:

1. делает разрезы вдоль задней стенки влагалища для доступа к ректоцеле;
2. укрепляет ослабленные мышцы тазового дна с помощью швов;
3. при необходимости восстанавливает промежность или удаляет избыток ткани влагалища;
4. закрывает разрезы и временно вставляет тампон во влагалище;
5. устанавливает мочевой катетер для оттока мочи.

Решение о лечении принимается врачом индивидуально, в зависимости от степениректоцелеи наличия других проблем.

Реабилитация 

После операции по поводуректоцелебольшинство пациентов остаются в больнице 1–2 дня. В первый день удаляют вагинальный тампон. Мочевой катетер снимают на 1–2 день, в зависимости от самочувствия. Если мочеиспускание нормальное, пациентку выписывают домой.

Послеоперационная боль обычно слабая, но в первые недели возможны кремово-белые выделения из влагалища из-за рассасывающихся швов. Через неделю могут появиться кровянистые выделения – это нормально. Однако если выделения имеют неприятный запах, нужно обратиться к врачу, так как их наличие может быть признаком инфекции.

Клинические рекомендации при ректоцеле в течение первых 6 недель после операции:

• Избегать подъема тяжестей и физических нагрузок.
• Выполнять легкие упражнения, например, подниматься по лестнице или гулять.
• Постепенно увеличивать активность по мере улучшения самочувствия.
• Принимать обезболивающие по назначению врача, не дожидаясь сильной боли.
• Избегать запоров, чтобы не напрягаться и не увеличивать риск рецидива.
• Не садиться за руль минимум 3–5 дней из-за возможного дискомфорта.
• Воздержаться от половой жизни в течение 6 недель для заживления ран.

Возвращение к работе зависит от степени физической активности при ее выполнении. Если работа не требует больших усилий, можно вернуться через 3–4 недели. Для более активной работы требуется до 6 недель отпуска.

Кроме того, после операции обязательно посетите лечащего врача, чтобы убедиться в отсутствии осложнений и получить рекомендации по дальнейшему восстановлению.

Профилактика и рекомендации

Если вы чувствуете, что стенки влагалища становятся слабее, можно предпринять меры, чтобы предотвратитьректоцеле:

• Избегайте поднятия тяжестей, превышающих 10 кг.
• Контролируйте свой вес, так как лишние килограммы могут усугубить проблему.
• Употребляйте достаточное количество клетчатки в своем рационе.
• Пейте больше воды, чтобы поддерживать уровень гидратации.
• Не спешите во время посещения туалета и избегайте сильного натуживания.
• Сохраняйте активность и регулярно выполняйте упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна.

После менопаузы врач может назначить гормональную терапию с использованием эстрогенов. Это поможет облегчить симптомы и улучшить состояние тканей.

Простые шаги снизят риск развитияректоцелеи улучшат общее самочувствие. При своевременной диагностике и правильном лечении заболевание поддается контролю.

Литература:

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ректоцеле. – М., 2021.
2. Ю. А. Шелыгин. Проктология: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Часто задаваемые вопросы

1. Как избавиться от ректоцеле?

Лечение зависит от степени заболевания. При легких формах применяют консервативные методы, такие как упражнения и диета. В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

2. Что нельзя есть при ректоцеле?

Рекомендуется избегать продуктов, вызывающих запоры: жирной пищи, мучного, сладостей. Важно употреблять больше клетчатки и пить достаточное количество воды.

3. Каков процент успешности операции по удалению ректоцеле?

Успешность операции зависит от степени заболевания и индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев операция дает положительный результат и улучшает качество жизни.

4. Какой врач делает операцию при ректоцеле?

Операцию проводит хирург-проктолог или гинеколог, специализирующийся на лечении пролапса тазовых органов. Выбор специалиста зависит от степени выраженности ректоцеле и сопутствующих проблем.