Реабилитация после удаления миндалин

Тонзиллит является актуальной проблемой современной медицины не только в России, но и во всем мире. Распространенность хронического тонзиллита среди взрослого населения составляет от 5–6 до 37 %, в то время как у детей – 15–60 %.

Наиболее эффективным и радикальным методом лечения хронического рецидивирующего бактериального тонзиллита является тонзиллэктомия – удаление миндалин. В этой статье рассмотрим особенности этой процедуры и дадим эффективные рекомендации по восстановлению после хирургического вмешательства.

Определение

Носовая и ротовая полость служат входными воротами для вирусов и бактерий, поэтому инфекции глотки и окружающих структур очень распространены, особенно в детском возрасте. Небные миндалины обладают повышенной иммунологической активностью, осуществляют барьерную функцию и препятствуют распространению инфекции в жизненно–важные органы и системы.

Длительное и частое воздействие инфекционных агентов на миндалины вызывает их воспаление – тонзиллит. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический тонзиллит имеет следующий код: J35.0.

Рецидивирующий характер тонзиллита приводит к гипертрофии небных миндалин и их сенсибилизации (повышенной чувствительности). В тяжелых случаях гипертрофия миндалин может вызывать обструкцию верхних дыхательных путей, затрудняя дыхание и акт глотания.

В подобных клинических ситуациях при неэффективности консервативной терапии рассматривается хирургическое вмешательство – тонзиллэктомия. Данная операция подразумевает резекцию небных миндалин, как основного очага хронической инфекции.

Симптомы

Тонзиллит может протекать в острой и хронической формах. Острый тонзиллит (или ангина), как правило, возникает внезапно с резкой боли в горле, усиливающейся при глотании слюны или приеме пищи. Температура тела повышается до высоких значений, появляется озноб, общая слабость и разбитость. Миндалины увеличиваются в размерах, становятся ярко–красными, на их поверхности возникают гнойный налет или фолликулы. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы.

Хронический тонзиллит отличается более сглаженной симптоматикой. Боль в горле присутствует постоянно, но обычно не столь интенсивна, как при остром процессе. Характерны периодические обострения, напоминающие ангину, но протекающие легче. Могут беспокоить ощущение инородного тела в горле, першение, сухость, неприятный запах изо рта.

На миндалинах часто видны рубцовые изменения, лакуны расширены и заполнены казеозными массами (желтоватыми «пробками»). Общая слабость, утомляемость и субфебрильная температура тела также являются признаками хронического воспаления миндалин.

Хроническое воспаление миндалин, вызванное бактериальной инфекцией (стрептококком), при определенных генетических особенностях у некоторых людей приводит к развитию осложнений со стороны сердца, почек и суставов, поэтому требует своевременной диагностики и лечения. У таких пациентов при частом контакте со стрептококком развивается аутоиммунное поражение клубочков почек или эндокарда.

Причины

Тонзиллит вызывают различные патогенные микроорганизмы. В первую очередь, это бактерии.

• Основным возбудителем бактериального тонзиллита является Streptococcus pyogenes. Инфекция проявляется выраженной болью в горле, воспалением миндалин, образованием на них белого налета и повышением температуры тела.
• Острый бактериальный тонзиллит иногда вызывает бактерия Haemophilus influenzae. Помимо сильной боли в горле, у больных при этом отмечается кашель и высокая температура.
• Частым возбудителем рецидивирующего тонзиллита является золотистый стафилококк. Этот микроорганизм часто проявляет устойчивость к противомикробным препаратам.

Тонзиллит также может быть вызван вирусом гриппа, аденовирусом, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса, риновирусом и парагриппом. Реже причиной тонзиллита являются грибки.

Патогенез

В основе острого тонзиллита лежит инфекционный процесс, чаще всего вызванный бета–гемолитическим стрептококком группы А. При первичном контакте патоген «прикрепляется» к эпителиальным клеткам миндалин. Стрептококк группы А обладает выраженной способностью к адгезии (закреплению на поверхности клеток) благодаря наличию фимбрий (ворсинок).

После адгезии начинается активное размножение микроорганизмов и выделение ими различных продуктов жизнедеятельности. Эти вещества оказывают цитотоксическое действие на эпителиальные клетки, разрушают межклеточные связи и способствуют дальнейшему проникновению инфекции вглубь миндалин. Разрушение тканей и некроз приводят к образованию гнойного налета и изъязвлений на поверхности миндалин, что является характерным признаком острого тонзиллита.

В ответ на инфекцию активируется иммунная система. К месту воспаления мигрируют нейтрофилы, макрофаги и другие лейкоциты, которые высвобождают провоспалительные цитокины. Эти цитокины вызывают системные проявления острого тонзиллита, такие как лихорадка, общая слабость, головная боль и боли в мышцах. Кроме того, цитокины способствуют расширению сосудов и увеличению проницаемости капилляров в области миндалин, что приводит к отеку и гиперемии тканей. Лимфоциты продуцируют специфические антитела против возбудителя инфекции.

При адекватном лечении острого тонзиллита иммунная система эффективно справляется со своей задачей и воспалительный процесс постепенно стихает. Однако в некоторых случаях, особенно при повторных эпизодах острого тонзиллита или при неадекватном лечении, может развиться хронический тонзиллит.

В основе патогенеза хронического воспаления миндалин лежит персистенция бактериальной инфекции в миндалинах, формирование биопленок и нарушение иммунной регуляции.

Хроническое воспаление в миндалинах приводит к деструктивным изменениям тканей. Разрушаются эпителиальные клетки, увеличивается количество фиброзной ткани, нарушается архитектоника миндалин. В углублениях миндалин скапливается гной и остатки пищи, что создает благоприятные условия для размножения бактерий.

Хроническое воспаление в миндалинах может приводить к развитию различных осложнений, таких как паратонзиллярный абсцесс, ревматическая лихорадка, поражение почек. Поэтому при частых обострениях тонзиллита (а именно, если у пациента подтверждается свыше 7 гнойных ангин за год) показано удаление миндалин.

Методы удаления миндалин

Удаление миндалин, или тонзиллэктомия, является распространенной хирургической процедурой, направленной на устранение хронического воспалительного процесса в небных миндалинах. За годы развития медицины было разработано множество методов тонзиллэктомии, каждый из которых обладает своими преимуществами.

Хирургический (классический) метод

Классическая тонзиллэктомия, также известная как «холодное» удаление, является старейшим и наиболее изученным методом. Он предполагает полное удаление миндалин хирургическим путем с использованием скальпеля или ножниц.

Хирург фиксирует миндалину и отсекает ее от окружающих тканей, перевязывая кровеносные сосуды для предотвращения кровотечения. Иногда применяются швы для закрытия раневой поверхности. Полное удаление миндалин обеспечивает стопроцентное устранение патологического очага. Данный метод доступен в большинстве медицинских учреждений. Послеоперационный период часто сопровождается выраженной болью в горле, затрудняющей глотание. Существует риск послеоперационного кровотечения, требующего повторной операции. Полное восстановление занимает от двух до трех недель.

Криодеструкция

Криодеструкция – это метод удаления миндалин с помощью экстремально низких температур. Жидкий азот или другой криоагент подается на миндалину, вызывая замораживание и последующее разрушение тканей. После размораживания ткани миндалины отмирают и постепенно отторгаются. Низкие температуры способствуют сужению кровеносных сосудов, снижая риск кровотечения. По сравнению с классическим методом, болевые ощущения в послеоперационном периоде менее выражены. Недостатки:

• возможный рецидив тонзиллита из–за неполного удаления тканей;
• риск повреждения окружающих тканей, таких как мягкое небо и язычок;
• процесс отторжения некротизированных тканей занимает несколько недель.

Электрокоагуляция

Этот метод заключается в удалении миндалин с помощью электрического тока высокой частоты. Электрический ток нагревает и коагулирует ткани миндалины, вызывая их разрушение. Процедура обычно занимает меньше времени, чем классическая тонзиллэктомия. Послеоперационная боль может быть достаточно интенсивной. Существует риск термического повреждения окружающих тканей и образования рубцов в области миндалин.

Ультразвуковая деструкция

Ультразвуковая деструкция основана на генерации тепла с помощью ультразвуковых волн, которые разрушают ткани миндалины. Этот способ позволяет точно воздействовать на ткани миндалины, минимизируя повреждение окружающих тканей. Ультразвук коагулирует кровеносные сосуды, снижая риск кровотечения. По сравнению с электрокоагуляцией, болевые ощущения в послеоперационном периоде менее выражены.

Радиоволновая деструкция

Радиоволновая деструкция, также известная как коблация, использует радиочастотную энергию для разрушения тканей миндалины. В сравнении с электрокоагуляцией используются более низких температуры, что снижает риск термического повреждения окружающих тканей. Послеоперационный период обычно сопровождается меньшей болью, чем после классической тонзиллэктомии. При этом метод не лишен недостатков: при больших размерах миндалин возможно неполное удаление тканей.

Холодноплазменная деструкция

Современный метод удаления миндалин с использованием холодной плазмы – ионизированного газа, который создает тонкий слой энергии, разрушающий ткани миндалины. Холодноплазменная деструкция является относительно новым методом, и долгосрочные результаты пока не полностью изучены.

Удаление лазером

Удаление миндалин лазером предполагает использование лазерного луча для испарения или удаления тканей миндалины. Существует несколько типов лазеров, используемых для тонзиллэктомии, включая CO2-лазер и диодный лазер.

Основной недостаток – риск термического повреждения окружающих тканей, особенно при неправильной настройке лазера.

Послеоперационный период

Послеоперационный период после тонзиллэктомии требует строгого соблюдения рекомендаций врача. Ключевыми аспектами успешного восстановления являются: постельный режим, диета, медикаментозная терапия (включая антибиотики и обезболивающие) и внимательное наблюдение за своим состоянием.

Непосредственно после тонзиллэктомии, в первые 24–48 часов, рекомендуется строгий постельный режим. Организм нуждается в отдыхе и покое после хирургического вмешательства. Минимизация физической активности также снижает риск послеоперационного кровотечения.

В ранний реабилитационный период важно избегать резких движений, наклонов, поднятия тяжестей и любой деятельности, которая может привести к повышению артериального давления. Оптимальным в этот период является полулежачее положение с приподнятой головой, что способствует уменьшению отека и облегчает дыхание.

В первые дни после операции глотание вызывает болевые ощущения, поэтому необходимо придерживаться специальной диеты, состоящей из мягкой, жидкой и прохладной пищи. Горячая, острая, кислая, твердая и грубая пища категорически запрещена, так как она раздражает слизистую оболочку глотки и вызывает кровотечение.

Что можно есть в ранний период реабилитации после удаления миндалин:

• Жидкую пищу: бульоны (куриный или овощной), прохладные фруктовые соки (не кислые), воду и слабый чай без лимона.
• Мягкую пищу: жидкие каши (овсяная, манная, рисовая), йогурты, картофельное пюре, кисели, мягкий творог и мороженое.

По мере улучшения состояния можно постепенно добавлять в рацион более плотную пищу, такую как макароны, омлет, тушеные овощи. Пищу следует принимать небольшими порциями, медленно и тщательно пережевывая.

В период реабилитации после удаления миндалин также рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости. Регулярное употребление прохладных напитков помогает поддерживать гидратацию организма, способствует увлажнению слизистой оболочки глотки. Избегайте газированных напитков, так как они вызывают раздражение.

После тонзиллэктомии лечащий врач обычно назначает пациенту антибиотики и обезболивающие препараты.

Боль в горле – обычное явление после тонзиллэктомии. Для ее облегчения используются обезболивающие препараты. Принимайте их регулярно, в соответствии с инструкцией или рекомендациями лечащего врача. Не следует терпеть сильную боль, так как это может замедлить процесс заживления.

Антибиотики назначают для предотвращения бактериальной инфекции в области хирургического вмешательства. Строго соблюдайте схему приема лекарств, прописанную лор-врачом, и не прекращайте прием преждевременно (даже при улучшении состояния).

Помимо антибиотиков и обезболивающих, врач может назначить и другие препараты, например, антигистаминные средства для уменьшения отека или препараты для полоскания горла.

После тонзиллэктомии необходимо внимательно следить за своим состоянием и обращать внимание на любые признаки осложнений. Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• Кровотечение. Даже небольшое кровотечение из горла требует немедленной консультации с врачом. Сильное кровотечение может быть опасным для жизни.
• Высокая температура. Температура выше 38 °C может указывать на развитие инфекционного процесса в области хирургического вмешательства.
• Сильная боль, которая не купируется обезболивающими препаратами.
• Затрудненное дыхание. Отек в области горла может привести к затруднению дыхания, что требует немедленной медицинской помощи.

Соблюдение постельного режима, специальной диеты, прием назначенных лекарств и внимательное наблюдение за своим состоянием – залог быстрого и комфортного восстановления после операции по удалению миндалин.

Возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями, о которых важно знать заранее.

Одним из неприятных и достаточно частых осложнений после удаления миндалин является кровотечение. Оно может возникнуть как непосредственно после операции, так и в течение нескольких дней после нее. Интенсивность кровотечения может отличаться от незначительного подкравливания до обильного кровотечения, требующего немедленной медицинской помощи. Чтобы минимизировать этот риск необходимо строго соблюдать рекомендации врача-хирурга в послеоперационный период, избегать физических нагрузок и употреблять только мягкую пищу.

Другим потенциально опасным осложнением является аспирация, то есть попадание крови или других жидкостей в дыхательные пути. Это может произойти, если пациент еще не полностью «очнулся» от анестезии или если у него затруднено глотание. Аспирация может вызвать или другие респираторные осложнения. Поэтому в первые часы после операции за пациентом осуществляется тщательное наблюдение медицинского персонала.

Отек неба также является нередким явлением после тонзиллэктомии. Отек затрудняет дыхание и глотание, вызывая дискомфорт и беспокойство. Обычно он проходит самостоятельно в течение нескольких дней, но в некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение.

В редких случаях во время операции может произойти повреждение височно-нижнечелюстного сустава. В таком случае появляется боль в челюсти и ограничение ее подвижности.

Изменение голоса является еще одним возможным осложнением после удаления гланд. Этот «побочный эффект» возникает из-за изменения резонанса в ротовой полости и глотке после удаления миндалин. Голос может стать гнусавым или изменяется его тембр. Обычно эти изменения временные и проходят самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев.

Перед принятием решения об удалении гланд необходимо тщательно взвесить все «за» и «против», обсудить с врачом потенциальные риски и осложнения, а также исключить противопоказания к хирургическому вмешательству.

Список литературы:

1. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Гуров А. В., Келеметов А. А., Ермолаев А. Г., Муратов Д. Л. Современные подходы к хирургическому лечению хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2022.
2. Кочетков П. А., Свистушкин В. М. Острый стрептококковый тонзиллит – современные принципы терапии. РМЖ. 2014.
3. Крюков А. И., Гуров А. В., Келеметов А. А., Ермолаев А. Г., Камынина А. В., Горбунова А. А. Клиническая и микробиологическая эффективность различных методов тонзиллэктомии // МС. 2022. № 8.

Оставить заявку