Парапроктит

Парапроктит – тяжелое и очень болезненное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения приводит к серьезным осложнениям. Если столкнулись с такими симптомами, как сильная боль и уплотнение в области заднего прохода, повышение температуры и общее ухудшение самочувствия – не стоит откладывать визит к врачу-проктологу. 

В этой статье мы подробно разберем, что такое парапроктит, его причины, симптомы, методы диагностики и лечения, а также расскажем о важности реабилитации после перенесенного заболевания.

Что такое парапроктит

Парапроктит (МКБ–10: K61.0–K61.4) – это острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки (параректальной клетчатки), то есть соединительной ткани, окружающей прямую кишку. Заболевание начинается в криптах (углублениях слизистой оболочки) анального канала или анальных железах, откуда инфекция проникает в параректальную клетчатку.

В медицинской практике также используют термин «параректальный абсцесс», который более точно описывает локализацию патологического процесса.

По статистике, парапроктит составляет около 1 % от всех болезней аноректальной зоны. Мужчины страдают в 2–3 раза чаще женщин. Средний возраст пациентов – 30–50 лет, но возможно развитие недуга и в более молодом, и в пожилом возрасте.

В последние годы отмечается рост заболеваемости парапроктитом, что связано с увеличением распространенности факторов риска – воспалительных заболеваний кишечника, иммунодефицитных состояний, ИППП. Наиболее часто парапроктит развивается у пациентов с болезнью Крона (5–10 %), неспецифическим язвенным колитом (3–5 %), ВИЧ–инфекцией (3–7 %).

Другим важным фактором является обращение пациентов к врачу на поздней стадии недуга. Из–за стыда, невнимательности к своему здоровью многие занимаются самолечением, теряя драгоценное время. В результате происходит генерализация инфекции, развитие тяжелых септических осложнений вплоть до угрожающих жизни состояний.

По данным разных исследований, летальность при парапроктите колеблется от 3 до 10 % и зависит от стадии и распространенности процесса. При развитии тазово–прямокишечного парапроктита и гнойного поражения клетчатки малого таза смертность достигает 40 %. Кроме того, около 30 % пациентов страдают от рецидива парапроктита в течение первых 3-х лет после операции.

Симптомы парапроктита

Клиническая картина острого парапроктита характеризуется ярко выраженным болевым синдромом. Пациенты жалуются на сильную, иногда нестерпимую боль в области заднего прохода, промежности, которая отдает в крестец, ягодицы, бедра. Боль носит постоянный характер, усиливается при дефекации, в сидячем положении.

Общее состояние пациентов сильно ухудшается, отмечается повышение температуры тела до 38–39 °С, озноб, слабость, потеря аппетита. Дефекация становится резко болезненной, затрудненной из–за спазма и отека анального сфинктера.

При осмотре перианальной области определяется гиперемия (покраснение), отечность кожи и подкожной клетчатки. В типичных случаях рядом с анусом прощупывается плотный болезненный инфильтрат (уплотнение тканей) различных размеров, при надавливании на который боль резко усиливается. По мере прогрессирования процесса в центре инфильтрата возможно размягчение, флюктуация (зыбление) – признак формирования гнойной полости.

Описанные симптомы острого парапроктита обычно развиваются и нарастают в течение нескольких дней, реже – часов. При хроническом парапроктите с формированием свищей заболевание протекает менее выраженно, с периодическим появлением боли, дискомфорта в промежности, выделений из заднего прохода.

Причины парапроктита

Основными причинами возникновения парапроктита являются травмы прямой кишки и перианальной области, которые происходят при анальном сексе или введении посторонних предметов в анус. Инфекции, как специфические (туберкулез, ВИЧ), так и неспецифические (кишечные инфекции, ИППП), также играют значительную роль в развитии заболевания.

Кроме того, воспалительные патологии кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, зачастую становятся причиной недуга. Вскрытие ранее перенесенного парапроктита или параректальных абсцессов также может привести к рецидиву заболевания.

Осложнения других проктологических патологий, например геморроя, анальных трещин и криптита, иногда становятся предрасполагающими факторами для проявления клинической картины болезни.

Различные иммунодефицитные состояния снижают сопротивляемость организма к инфекциям и повышают риск гнойно–воспалительных процессов в параректальной клетчатке.

Патогенез

Патогенез парапроктита связан с проникновением инфекционных агентов (чаще всего – кишечной палочки, стафилококков, стрептококков) в параректальную клетчатку из анальных желез и крипт, кишечника или гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.

В околопрямокишечной ткани развивается острое гнойное воспаление, происходит инфильтрация (пропитывание) тканей экссудатом (воспалительной жидкостью), отек, расплавление тканей. Постепенно формируется абсцесс (гнойная полость). При отсутствии адекватного лечения гной распространяется по клетчаточным пространствам таза, вызывая тяжелые осложнения.

Классификация

По локализации гнойного процесса выделяют:

• подкожный парапроктит (около 50 % случаев) – поражение подкожной клетчатки рядом с анусом;
• ишиоректальный (20–30 %) – гнойник располагается в ишиоректальной ямке;
• ретроректальный (4–5 %) – поражение заднепрямокишечной клетчатки;
• тазово–прямокишечный (1–2 %) – распространение гноя в полость малого таза.

По течению выделяют острый и хронический парапроктит. Острый может привести к развитию хронического процесса с формированием свища прямой кишки.

Существует также классификация болезни по стадиям. На инфильтративном этапе наблюдается отечность и уплотнение тканей без гноя. Когда болезнь переходит на стадию абсцедирования формируется гнойная полость. Свищевая стадия характеризуется образованием свищевого хода, соединяющего абсцесс и просвет кишки или кожу

Осложнения парапроктита

Среди осложнений парапроктита наиболее грозными являются свищи прямой кишки, которые представляют собой патологические ходы, соединяющие просвет кишки или параректальный абсцесс с кожей промежности. Они значительно ухудшают качество жизни пациентов, являются причиной постоянного дискомфорта, выделений из заднего прохода. Другим серьезным осложнением может стать некроз и гангрена параректальной клетчатки и мягких тканей промежности вследствие распространения гнойно–некротического процесса.

В некоторых случаях при несвоевременном и неадекватном лечении гнойная инфекция из параректальной клетчатки распространяется в полость малого таза и брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис – крайне опасные для жизни состояния. Тромбоз вен малого таза как осложнение парапроктита приводит к нарушению оттока крови, дополнительному отеку и прогрессированию гнойного процесса.

У части пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства по поводу парапроктита, развивается недержание кала из–за повреждения запирательного аппарата прямой кишки. Это осложнение значительно снижает качество жизни, является причиной социальной дезадаптации и требует длительной реабилитации.

Когда обращаться к врачу?

При появлении следующих симптомов необходимо срочно записаться на прием к проктологу:

• боль в области заднего прохода;
• повышение температуры тела выше 37,5 °С;
• наличие припухлости, гиперемии кожи рядом с анусом;
• выделение гноя или крови из прямой кишки.

Не стоит заниматься самолечением или использовать средства народной медицины. Только врач после осмотра и обследования может поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию.

Диагностика

В клинике врач-проктолог проводит комплексное обследование пациента с подозрением на парапроктит. Оно включает сбор жалоб и анамнеза заболевания, визуальный осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки. Из инструментальных методов применяют аноскопию и ректороманоскопию для осмотра слизистой анального канала и прямой кишки, УЗИ мягких тканей промежности и параректальной клетчатки.

При наличии свищей выполняют фистулографию – рентгенологическое исследование свищевого хода с введением контрастного вещества. Для уточнения распространенности гнойно-воспалительного процесса, исключения осложнений проводят МРТ малого таза и промежности. При необходимости выполняют посевы отделяемого из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам для подбора оптимальной антибактериальной терапии.

Лечение парапроктита

Основным методом лечения острого парапроктита является хирургический. Операция проводится экстренно под общей или регионарной анестезией и включает следующие этапы:

1. Вскрытие гнойника. Хирург делает разрез над областью воспалительного инфильтрата, чтобы обеспечить отток гноя.
2. Ревизия гнойной полости. Врач тщательно осматривает и пальпирует стенки абсцесса, определяет его размеры, наличие карманов и затеков. При необходимости выполняет некрэктомию – удаление некротизированных (омертвевших) тканей.
3. Дренирование полости. В гнойную полость устанавливают дренажные трубки для промывания раны антисептиками и оттока экссудата в послеоперационном периоде.

Цель операции – адекватное опорожнение гнойника, предотвращение распространения инфекции и создание условий для заживления раны.

В послеоперационном периоде пациенту проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, выполняют регулярные перевязки с обработкой раны антисептиками. Также назначается инфузионная терапия (введение растворов) для детоксикации организма и симптоматическое лечение (обезболивающие, жаропонижающие препараты).

Лечением хронического парапроктита, параректальных свищей занимаются в специализированном колопроктологическом стационаре. Выполняется радикальное иссечение свища с ушиванием внутреннего отверстия и дренированием раны.

Реабилитация при парапроктите

Реабилитация после операции при парапроктите играет важнейшую роль в восстановлении пациента, предотвращении осложнений и рецидивов заболевания. Она проводится поэтапно, начинается сразу после хирургического вмешательства и продолжаясь амбулаторно под наблюдением колопроктолога и других специалистов.

Ранний послеоперационный период (1–2 недели)

Сразу после операции и в первые дни реабилитация направлена на:

• купирование болевого синдрома (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства);
• профилактику раневой инфекции и сепсиса (антибиотики широкого спектра действия);
• нормализацию стула (послабляющая диета, слабительные средства);
• гигиенический уход за областью раны (подмывания антисептиками, регулярные перевязки);
• соблюдение постельного режима и ограничение физических нагрузок.

В этот период очень важно строго соблюдать все рекомендации врача по лечению и уходу, контролировать признаки воспаления и заживление послеоперационной раны.

Ранний восстановительный период (2–6 недель)

После выписки из стационара реабилитация продолжается амбулаторно. В этот период она включает:

• коррекцию диеты (механически и химически щадящие продукты, богатые клетчаткой – овощи, фрукты, каши, кисломолочные продукты);
• комплекс лечебной физкультуры для мышц тазового дна и брюшного пресса (по 10–15 минут 2 раза в день);
• физиотерапию (электрофорез, ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия) на область раны для ускорения регенерации тканей;
• сидячие ванночки с антисептиками и заживляющими средствами (ромашка, календула, хлоргексидин);
• продолжение гигиенического ухода за промежностью и контроль заживления раны;
• ограничение физических нагрузок, длительных статических поз (сидения, стояния).

На 2–3 неделе после операции часть швов снимают, оставшиеся – через 3–4 недели. После полного заживления раны формируется послеоперационный рубец.

Поздний восстановительный период (1,5–6 месяцев и более)

Окончательное восстановление структур и функций прямой кишки и запирательного аппарата происходит в течение нескольких месяцев. Реабилитация в этот период направлена на:

• нормализацию моторики толстой кишки и профилактику запоров (диета с большим содержанием клетчатки, прием пищевых волокон, достаточное потребление жидкости);
• тренировку мышц тазового дна и анального сфинктера (специальный комплекс ЛФК, упражнения Кегеля, БОС-терапия);
• физиопроцедуры (грязевые аппликации, ректальный электрофорез);
• санаторно–курортное лечение с бальнео– и физиотерапией (через 2–3 месяца после операции);
• контрольные осмотры у колопроктолога (1 раз в 1–2 месяца до года после операции);
• соблюдение правил гигиены и ухода за областью рубца;
• постепенное расширение двигательного режима, возвращение к обычному образу жизни и труду (обычно через 1,5–2 месяца).

Такая комплексная поэтапная реабилитация после перенесенного парапроктита ускоряет восстановление, улучшает функциональные результаты операции и качество жизни пациента, минимизирует риск развития осложнений и рецидивов заболевания в будущем. Но для достижения хороших результатов пациент должен четко выполнять все назначения врача и правила ухода на протяжении длительного времени.

Профилактика и рекомендации

Для профилактики парапроктита и его рецидивов необходимо:

• соблюдать гигиену промежности и анальной области;
• лечить хронические заболевания прямой кишки (геморрой, анальные трещины);
• избегать случайных половых связей, заниматься защищенным анальным сексом;
• не злоупотреблять алкоголем, острой и жирной пищей;
• регулярно обследоваться у проктолога при наличии факторов риска (диабет, ВИЧ, болезнь Крона).

Своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов парапроктита позволяет избежать тяжелых гнойно-септических осложнений и длительного лечения.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации «Острый и хронический парапроктит». Утверждены Минздравом РФ, 2021.
2. Шелыгин Ю. А., Орехов О. О. Тактика лечения больных острым и хроническим парапроктитом. Доказательная гастроэнтерология. 2020; 9(4): 47–57.
3. Кузьминов А. М., Королик В. Ю. Геморрой и острый парапроктит. Современный взгляд на патогенез и лечение. Доказательная гастроэнтерология. 2021; 10(1): 28–34.

Часто задаваемые вопросы

1. Как отличить геморрой от парапроктита?

При парапроктите боль обычно сильнее и локализуется не только в области ануса, но и захватывает промежность, крестец, бедра. Кроме того, при парапроктите всегда есть признаки острого воспаления – отек, гиперемия кожи, инфильтрат. Для геморроя более характерны выделения крови, выпадение узлов.

2. Как можно лечить парапроктит?

Основным методом лечения острого парапроктита является срочная операция – вскрытие и дренирование гнойника. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. При хроническом парапроктите выполняется плановое радикальное иссечение свища.

3. Можно ли обойтись без операции при парапроктите?

Острый гнойный парапроктит всегда требует экстренного хирургического лечения. Попытки консервативной терапии в этом случае могут привести к генерализации инфекции (сепсису) и даже смертельному исходу. При хроническом парапроктите со свищами операция также является основным методом лечения.

4. Как долго заживает после лечения парапроктита?

После вскрытия острого парапроктита рана обычно заживает за 2–4 недели. Восстановление после иссечения хронического свища может занимать 1–2 месяца. Длительность лечения зависит от тяжести процесса, сопутствующих заболеваний, регулярности перевязок и соблюдения рекомендаций врача.

5. Сколько дней восстанавливаются после операции при парапроктите?

После операции по поводу острого парапроктита пациент обычно проводит в стационаре 7–10 дней. За это время происходит купирование воспалительного процесса, очищение раны. Затем лечение продолжается амбулаторно. При иссечении хронического свища с пластикой анального сфинктера госпитализация может быть более длительной – до 2–3 недель. Полное восстановление занимает 1–2 месяца.