Лицевой парез

Лицевой парез значительно влияет на качество жизни человека, вызывая не только косметические дефекты, но и нарушения речи, мимики, глотания. В данной статье мы подробно разберем причины, симптомы, методы диагностики и лечения заболевания, а также расскажем о мерах профилактики и ответим на самые частые вопросы пациентов.

Что такое парез лицевого нерва

Парез лицевого нерва – это патология периферической нервной системы, которая проявляется внезапной слабостью или полным параличом мимических мышц. Причиной патологического состояния является поражение лицевого нерва.

Лицевой нерв состоит из двух корешков – более крупного двигательного и небольшого чувствительного. Двигательные волокна иннервируют мимические мышцы, чувствительные – отвечают за вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка, кожную чувствительность в области ушной раковины.

Код лицевого пареза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – G51.0.

Заболевание является довольно распространенным, его частота составляет около 20–25 случаев на 100 000 населения в год. Невропатия может развиться в любом возрасте, но чаще встречается у людей 20–60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. В большинстве случаев диагностируется односторонний парез, обе стороны лица поражаются крайне редко.

Симптомы лицевого пареза

Клиническая картина пареза лицевого нерва довольно характерна и обычно не вызывает затруднений в диагностике. Ведущим симптомом является внезапная слабость или полное отсутствие движений мимических мышц на одной половине лица. Чаще всего поражается вся половина лица, но иногда парез может локализоваться только в верхней или нижней части.

Асимметрия лица наиболее заметна при попытке улыбнуться, оскалить зубы, наморщить лоб, зажмурить глаза. На поврежденной стороне носогубная складка сглажена, угол рта опущен, глазная щель шире, чем на здоровой стороне. Пациент не может полностью закрыть глаз, приподнять бровь, наморщить лоб. При оскале зубов рот перетягивается в здоровую сторону.

Нарушается функция околоушной слюнной железы, что приводит к уменьшению слюноотделения и сухости во рту на стороне поражения. Может отмечаться снижение чувствительности на передних 2/3 языка, снижение или полное отсутствие вкусовых ощущений. Часто люди жалуются на повышенную чувствительность к громким звукам в ухе на больной стороне (гиперакузию).

Двигательные нарушения часто сопровождаются вегетативными расстройствами. На стороне пареза отмечается слезотечение или, наоборот, сухость глаза. Может быть покраснение кожи лица, повышенное потоотделение или сальность кожи.

В большинстве случаев симптомы развиваются остро. Иногда парезу предшествуют болевые ощущения в области уха, головная боль, недомогание. При прогрессировании заболевания нарушается речь, жевание, глотание.

Причины развития пареза лицевого нерва

Этиология пареза лицевого нерва разнообразна и не всегда может быть установлена. В 70–80 % случаев заболевание имеет идиопатическую природу и проявляется в виде неврита лицевого нерва, который называется параличом Белла. Это форма, при которой не удается установить явную причину, и диагноз ставится только после того, как исключены все другие возможные факторы

Предполагается, что в основе идиопатического лицевого пареза лежит аутоиммунный процесс, который запускается вирусной инфекцией или переохлаждением и приводит к отеку и сдавлению лицевого нерва в узком костном канале височной кости.

Среди других инфекционных причин пареза лицевого нерва следует отметить бактериальные инфекции, такие как средний отит, мастоидит, синусит. Воспалительный процесс распространяется на лицевой нерв, вызывая его отек и компрессию. Лицевой парез может быть одним из проявлений нейроборрелиоза (болезни Лайма) – инфекционного недуга, передающегося при укусе клещей.

Травмы являются второй по частоте причиной пареза. Нерв часто повреждается при переломах основания черепа, особенно пирамиды височной кости, при хирургических вмешательствах на среднем и внутреннем ухе, при удалении опухолей мостомозжечкового угла. Ятрогенный лицевой парез иногда развивается как осложнение блокад тройничного нерва, инъекционной косметологии.

Компрессия лицевого нерва опухолью – еще одна возможная причина пареза. Наиболее часто нерв сдавливается невриномой слухового нерва, менингиомой, холестеатомой. Метастатическое поражение лицевого нерва может наблюдаться при раке молочной железы, легкого, лимфомах.

К более редким причинам относятся системные болезни, такие как сахарный диабет, саркоидоз, амилоидоз, острый и хронический лейкоз. Паралич Белла зачастую является одним из первых проявлений рассеянного склероза и других демиелинизирующих недугов. У детей парез лицевого нерва иногда развивается после прививки живой полиомиелитной вакциной.

В некоторых случаях заболевание имеет наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу. Известны семейные случаи рецидивирующего лицевого пареза в сочетании с парезом отводящего нерва и птозом (опущением) века.

Патогенез 

При поражении лицевого нерва нарушается иннервация (передача нервных импульсов) к мимическим мышцам лица. Критическим моментом является сдавление нерва в узком костном канале височной кости, где он проходит.

Это приводит к следующей цепочке патологических процессов:

• отек и воспаление нерва, деструкция миелиновой оболочки;
• снижение скорости проведения импульсов, нарушение мышечных сокращений;
• при полном повреждении нерва – денервационные изменения в мышцах, их атрофия;
• гиперкинезы (непроизвольные движения) мышц лица из–за патологической реиннервации.

Длительность и тяжесть пареза лицевых мышц зависят от степени и уровня поражения нерва.

Классификация и стадии 

По этиологии (причине) выделяют идиопатический лицевой парез (паралич Белла), который развивается без видимой причины, и вторичный лицевой парез, который является симптомом иных недугов (инфекционных патологий, новообразований, травм, системных заболеваний).

По уровню поражения различают периферический и центральный парез лицевых мышц. Периферический характеризуется вовлечением в патологический процесс всех групп мимических мышц и наличием сопутствующих симптомов (нарушение вкуса, слезо– и слюноотделения). Для центрального характерно преобладание слабости в нижней части лица и отсутствие сопутствующих признаков.

По тяжести клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень пареза лицевого нерва. При легкой отмечается незначительная асимметрия лица в покое и легкая слабость мимических мышц, которая мало заметна при движениях. При средней асимметрия выражена умеренно, имеется отчетливый парез мимических мышц, но их движения сохранены. При тяжелой степени наблюдается грубая асимметрия лица, полный паралич, вторичные изменения (контрактуры, синкинезии).

По длительности течения выделяют острый, подострый и хронический периоды пареза лицевых мышц. Острый длится до 2–3 недель от начала заболевания и характеризуется нарастанием неврологической симптоматики. В подостром (от 2–3 недель до 2 месяцев) отмечается стабилизация состояния и начинается процесс восстановления. Хроническим считается парез лицевых мышц, который длится более 2 месяцев и часто сопровождается развитием осложнений.

Осложнения 

Одним из наиболее частых осложнений пареза лицевого нерва являются гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения мимических мышц. Проявляются в виде зажмуривания глаза, подергивания угла рта, дрожания подбородка и других насильственных движений, которые усиливаются при волнении и не поддаются произвольному контролю.

Длительное нарушение функции мимических мышц приводит к трофическим изменениям кожи и подкожной клетчатки на пораженной стороне лица. Дерма становится сухой, истонченной, теряет эластичность, легко травмируется. Возможно развитие микроциркуляторных расстройств, появление телеангиэктазий (расширенных капилляров), гиперпигментации.

У некоторых пациентов с парезом лицевых мышц возникают вторичные невропатические боли в области лица, которые носят жгучий, стреляющий, пульсирующий характер и плохо поддаются терапии анальгетиками.

Когда нужно обратиться к врачу

При появлении любого, даже минимального пареза мышц лица, необходимо срочно обратиться к неврологу. Не стоит надеяться, что все пройдет само собой и заниматься самолечением.

Особенно важно дифференцировать (отличить) парез лицевых мышц от инсульта. Поводом для вызова скорой помощи должно быть внезапное возникновение таких симптомов как:

• асимметрия лица, опущение уголка рта;
• нарушение речи, невнятность;
• онемение или слабость руки или ноги;
• мигрени, головокружение.

Только врач может исключить угрожающие жизни состояния и поставить правильный диагноз.

Диагностика лицевого пареза

Диагностика пареза лицевого нерва начинается с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра пациента. Врач-невролог выясняет жалобы, время и обстоятельства появления симптомов, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска. Особое внимание уделяется наличию инфекций, травм, хирургических вмешательств, приема лекарственных препаратов в предшествующий период.

При осмотре оценивается симметричность лица в покое и при движениях, степень и локализация пареза мимических мышц. Для этого пациента просят наморщить лоб, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки, улыбнуться.

Для уточнения уровня и степени повреждения нерва проводится электронейромиография (ЭНМГ). Метод позволяет оценить скорость проведения импульса по лицевому нерву, амплитуду и латентность вызванных потенциалов мышц.

В зависимости от этиологии пареза лицевых мышц могут потребоваться дополнительные методы обследования. При подозрении на инфекционную этиологию проводятся серологические тесты на вирусы герпеса, боррелии, ВИЧ, анализ спинномозговой жидкости. Для исключения компрессии опухолью или другим образованием выполняется магнитно-резонансная томография головного мозга и височных костей.

В план обследования пациентов с лицевым парезом также входят клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, печеночные и почечные показатели), анализ крови на гормоны щитовидной железы. Исследования позволяют выявить сопутствующие заболевания и метаболические нарушения, которые могут влиять на течение и прогноз пареза лицевых мышц.

Лечение лицевого пареза

Медикаментозное лечение пареза лицевого нерва назначается в зависимости от предполагаемой причины недуга. При вирусной этиологии (паралич Белла, герпетическая инфекция) врач-невролог назначает противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир) в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон) для уменьшения отека и воспаления.

Если причиной лицевого пареза является бактериальная инфекция (средний отит, синусит), назначаются антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин, цефтриаксон) и местное лечение (санация очагов инфекции). При аутоиммунных заболеваниях (синдром Гийена–Барре, саркоидоз) используются высокие дозы глюкокортикоидов, иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат), внутривенные иммуноглобулины.

В тяжелых случаях пареза лицевого нерва, при отсутствии эффекта от консервативной терапии и развитии осложнений применяются хирургические методы лечения. Декомпрессия лицевого нерва проводится при его сдавлении опухолью, костными отломками, рубцовой тканью. Шов лицевого нерва или его пластика с использованием донорских нервов выполняется при полном перерыве ствола нерва.

Реабилитация 

Основу реабилитационных мероприятий составляет кинезотерапия – лечение движением. Уже в острой стадии заболевания пациента обучают специальным упражнениям для стимуляции проприоцептивной чувствительности и подготовки мышц к активным движениям. Это могут быть пассивные растяжения мышц, поглаживания, легкие постукивания и вибрации кончиками пальцев.

По мере восстановления двигательных функций лицевого нерва переходят к активным упражнениям, направленным на избирательную тренировку отдельных мимических мышц. Пациента учат поднимать и хмурить брови, зажмуривать и закрывать глаза, надувать щеки, оскаливать зубы, вытягивать губы трубочкой, улыбаться.

При развитии синкинезий и гиперкинезов используются специальные приемы для их подавления и реципрокного торможения. Пациента обучают произвольному расслаблению гиперактивных мышц, чередованию напряжения и расслабления, плавному и медленному выполнению движений. Для тренировки координации и точности мимических движений применяются упражнения с сопротивлением, функциональные тренировки с использованием бытовых предметов (надувание шариков, свист, питье через трубочку).

В программу реабилитации обязательно включают массаж лица, который проводится ежедневно в течение 10–15 минут. Используются приемы классического и точечного массажа – поглаживание, растирание, разминание, вибрация, постукивание. Он улучшает кровообращение и трофику мимических мышц, способствует рассасыванию отека и инфильтрации, предотвращает образование контрактур.

Физиотерапия при парезе лицевых мышц назначается с учетом стадии заболевания и индивидуальной переносимости процедур. В острой стадии используют криотерапию, лазеротерапию, магнитотерапию, электрофорез с лидазой или никотиновой кислотой для уменьшения отека и воспаления нерва. В восстановительном периоде применяют электростимуляцию мимических мышц, фонофорез с лидазой, парафиновые или озокеритовые аппликации.

Важное значение в реабилитации пациентов с парезом лицевого нерва имеет психологическая коррекция и социальная адаптация. Внезапное развитие паралича, перекос и обезображивание лица часто вызывают у пациентов тревогу, депрессию, нарушение коммуникативных функций и изоляцию. Психотерапевт помогает пациенту принять свое состояние, мотивирует его на активное участие в реабилитации, обучает методам релаксации и визуализации.

Продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий зависит от тяжести пареза лицевых мышц и темпов восстановления. В среднем курс реабилитации занимает от 2–3 недель до 2–3 месяцев и проводится 2–3 раза в год. У большинства пациентов удается добиться хороших косметических и функциональных результатов, однако часть людей нуждается в пожизненной поддерживающей терапии и регулярных реабилитационных мероприятиях.

Профилактика и рекомендации

Специфической профилактики пареза лицевого нерва не существует, поскольку причины его развития разнообразны. Для снижения риска заболевания рекомендуется:

• укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни;
• своевременно лечить инфекционные заболевания, особенно отиты, герпес;
• избегать стрессов, переутомления, переохлаждения;
• при занятиях контактными видами спорта использовать защитный шлем;
• регулярно проходить диспансеризацию, следить за уровнем сахара крови.

При появлении первых признаков лицевого пареза необходимо:

• исключить переохлаждение, избегать сквозняков;
• не перегружать пораженные мышцы чрезмерной мимикой, речью;
• использовать солнцезащитные очки, увлажняющие капли для глаз;
• принимать противовирусные препараты при герпетической инфекции;
• регулярно выполнять лечебную гимнастику, массаж.

Соблюдение этих рекомендаций поможет ускорить выздоровление и предотвратить рецидивы заболевания.

Литература:

1. Аутоиммунные заболевания в неврологии // Под ред. Завалишина И. А., Пирадова М. А., Бойко А. Н. и др. Клиническое руководство. – Т. 1. – М.: РООИ «Здоровье человека», 2014. – 400 с.
2. Биллер Х. Практическая неврология: Т. 2. Лечение // Пер. с англ. – М.: Мед. лит., 2005. – С. 169–177.
3. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника // Пер. с нем. – М.: ИПЦ «ВАЗАР–ФЕРРО», 1996 С. 120–128.

Часто задаваемые вопросы

1. Можно ли вылечить парез лицевого нерва?

В большинстве случаев парез лицевого нерва полностью проходит за 2–6 месяцев при своевременном лечении. Терапия включает медикаменты, физиопроцедуры, массаж и гимнастику. При тяжелых формах возможны остаточные явления, требующие реабилитации.

2. Как отличить парез лицевого нерва от инсульта?

Парез лицевого нерва обычно поражает только мимические мышцы половины лица, сохраняя движения глаз и лба. При инсульте часто страдает вся половина тела, речь, глотание, нарушается чувствительность. Для дифференциальной диагностики нужен осмотр невролога.

3. Что будет, если не лечить парез?

Без лечения парез лицевого нерва может привести к атрофии мышц, контрактурам, асимметрии и обезображиванию лица. Возможно развитие синкинезий, гиперкинезов, слезотечения, нейропатической боли. Своевременная терапия снижает риск осложнений и инвалидизации.