Лечение спастичности

Спастичность – это повышение мышечного тонуса (гипертонус), которое развивается при поражении центральной нервной системы, чаще всего после перенесенного инсульта. Проявляется скованностью и болезненными спазмами мышц, ограничением подвижности суставов. Спастичность значительно снижает качество жизни пациента, затрудняет процесс реабилитации. Однако современная медицина предлагает эффективные методы борьбы с этим состоянием.

Медикаментозное лечение спастики

Медикаментозная терапия – основа лечения спастического синдрома после инсульта. Главная цель – снизить повышенный мышечный тонус, уменьшить болезненные спазмы и сопутствующие симптомы. Для этого применяются препараты с центральным миорелаксирующим действием:

• Баклофен (Баклосан, Лиорезал). Агонист GABA-рецепторов (рецепторов гамма-аминомасляной кислоты). Подавляет моно- и полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга, тем самым расслабляя скелетную мускулатуру.
• Тизанидин (Сирдалуд) – агонист альфа-2-адренорецепторов центрального действия. Подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот в спинном мозге, что приводит к миорелаксации.
• Толперизон (Мидокалм) – центральный миорелаксант со сложным механизмом действия. Блокирует натриевые каналы, подавляет спинальные рефлексы и ретикулоспинальную передачу возбуждения. Обладает также периферическим действием на мышечные волокна. Уменьшает болезненность, ригидность мышц.
• Диазепам (Реланиум, Сибазон) – транквилизатор из группы бензодиазепинов. Усиливает действие GABA в ЦНС, оказывает анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее действие. Ранее широко применялся для лечения спастичности, однако сейчас используется реже из-за выраженных побочных эффектов, таких как сонливость, слабость и привыкание.

Выбор конкретного миорелаксанта зависит от причины и выраженности спастического синдрома, сопутствующих заболеваний, возраста пациента и переносимости им препаратов.

Лечение постинсультной спастичности всегда индивидуально и требует тщательного подбора дозировок. Обычно начинают с минимальных доз, постепенно повышая их до достижения клинического эффекта. Необходим регулярный контроль неврологического статуса, мышечного тонуса, побочных реакций. При недостаточной эффективности возможна замена препарата или комбинация нескольких средств.

Для достижения стойкой ремиссии спастичности симптоматическое лечение проводится длительно, в некоторых случаях даже пожизненно. Однако по мере улучшения состояния дозы могут снижаться.

Ботулинотерапия спастики

Ботулинотерапия – это метод лечения спастичности, основанный на введении в мышцы ботулинического токсина типа А. Этот нейротоксин вырабатывается бактериями Clostridium botulinum и обладает способностью блокировать нервно-мышечную передачу.

При внутримышечном введении ботулинический токсин связывается с пресинаптическими окончаниями холинергических нейронов и препятствует высвобождению ацетилхолина – основного медиатора нервно-мышечной передачи. В результате снижается мышечная активность и развивается временный паралич.

Клинический эффект ботулинотерапии проявляется в виде снижения мышечного тонуса, уменьшения болезненных спазмов, увеличения объема движений в суставах. Действие препарата развивается постепенно в течение 1–2 недель после инъекции и сохраняется от 2 до 6 месяцев. По мере восстановления иннервации мышечная сила возвращается к исходному уровню.

Ботулинотерапия показана пациентам с постинсультной спастичностью, которая носит фокальный или сегментарный характер, то есть затрагивает отдельные мышцы или их группы. Наиболее часто этот способ терапии применяется при спастики в руке, ноге, области шеи и лица.

Ботулинотерапия особенно эффективна на ранних стадиях спастического синдрома, когда еще не развились необратимые изменения в мышцах и суставах. Однако и при длительно существующей спастичности она позволяет уменьшить болевой синдром, облегчить уход и гигиенические процедуры, предотвратить формирование контрактур.

Инъекции ботулотоксина выполняются врачом, прошедшим специальное обучение. Перед процедурой проводится тщательная диагностика характера и выраженности спастичности, определяются целевые мышцы.

Введение препарата осуществляется тонкой иглой в брюшко мышцы или в область нервно-мышечного соединения. Расчет дозы ботулотоксина производится индивидуально с учетом массы тела человека, количества и размера целевых мышц.

После инъекции пациент находится под наблюдением врача в течение 30–60 минут для контроля аллергических реакций. В дальнейшем необходимы регулярные осмотры для оценки эффективности лечения и решения вопроса о повторных процедурах.

Баклофеновая помпа

Баклофеновая помпа – это имплантируемое программируемое устройство для интратекального введения баклофена пациентам с тяжелой генерализованной спастичностью. Метод применяется, когда пероральный прием баклофена недостаточно эффективен или вызывает выраженные побочные эффекты.

Баклофеновая помпа состоит из двух основных компонентов:

• Резервуар с лекарственным средством (собственно помпа). Имплантируется подкожно в области живота. Резервуар заправляется баклофеном с помощью специальной иглы через порт заправки.
• Катетер, по которому лекарство подается в спинномозговую жидкость (интратекальное пространство). Устанавливается под рентгенологическим контролем.

Помпа программируется извне с помощью специального устройства. Врач может задать суточную дозу препарата, режим инфузии (постоянный или болюсный), интервалы между болюсами.

При пероральном приеме баклофен плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Для достижения терапевтической концентрации в спинном мозге требуются высокие дозы препарата, что приводит к развитию нежелательных явлений со стороны ЦНС (сонливость, слабость, спутанность сознания).

Интратекальное введение позволяет создать высокую концентрацию баклофена непосредственно в месте его действия – в области спинальных рецепторов. При этом системные побочные эффекты минимальны, так как в системный кровоток попадает небольшое количество препарата.

Кроме того, программируемая инфузионная система дает возможность оптимально подобрать дозу и адаптировать ее к индивидуальным потребностям пациента.

Многочисленные клинические исследования показали значительное уменьшение мышечного тонуса и выраженности болезненных спазмов на фоне интратекальной баклофеновой терапии. Увеличивается объем движений в суставах, облегчается уход и гигиена, улучшается функция ходьбы и степень самообслуживания.

Особенно впечатляют результаты у пациентов с детским церебральным параличом. С помощью баклофеновой помпы у многих детей удается восстановить способность к самостоятельному передвижению, значительно улучшить навыки общения и обучения.

Методы реабилитации в лечении спастики

Реабилитация – это комплекс мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных функций организма. При спастичности методы реабилитации применяются параллельно с медикаментозным и хирургическим лечением, что существенно повышает их результативность.

Основные цели реабилитации пациентов со спастическим синдромом:

• нормализация мышечного тонуса;
• профилактика контрактур и деформаций суставов;
• стимуляция активных движений;
• обучение бытовым и социальным навыкам;
• психологическая адаптация;
• повышение качества жизни.

Реабилитационная программа всегда составляется индивидуально с учетом характера и выраженности двигательных нарушений, сопутствующих заболеваний, возраста и психологических особенностей человека. В ней принимает участие мультидисциплинарная команда специалистов – невролог, физиотерапевт, кинезотерапевт, эрготерапевт, логопед, психолог.

Лечебная физкультура (ЛФК) – основа двигательной реабилитации. Занятия ЛФК при спастическом синдроме имеют свои особенности:

• упражнения выполняются медленно, плавно, через расслабление;
• избегают резких движений и длительных статических нагрузок;
• особое внимание уделяется растяжению спазмированных мышц;
• активные движения чередуются с пассивной разработкой суставов;
• постепенно усложняют двигательные задания, обучают бытовым навыкам.

Эффективность лечебной физкультуры объясняется несколькими причинами. Во-первых, регулярная мышечная активность помогает нормализовать тонус благодаря механизмам реципрокного торможения. Во-вторых, целенаправленные упражнения способствуют улучшению проприоцептивной чувствительности и координации движений. А обучение функциональным навыкам, таким как самостоятельный прием пищи, одевание и письмо, значительно повышает независимость человека в повседневной жизни.

Физические факторы широко применяются в реабилитации пациентов после инсульта со спастичностью благодаря своему обезболивающему, сосудорасширяющему, трофико-регенераторному действию. Наиболее часто используются:

• Тепловые процедуры (парафиновые или озокеритовые аппликации, лечебные ванны). Тепло уменьшает мышечный тонус, улучшает кровообращение и питание тканей.
• Криотерапия. Локальное охлаждение спазмированных мышц вызывает их расслабление и обезболивание.
• Электростимуляция. Применение импульсных токов к мышцам-антагонистам позволяет подавлять активность спазмированных мышц.
• Магнитотерапия. Переменное магнитное поле оказывает противоотечное, трофическое действие, улучшает проведение нервных импульсов.

Физиотерапия не только дополняет эффект фармакотерапии и ЛФК, но и позволяет уменьшить дозы миорелаксантов, снижая риск побочных реакций.

Массажные техники занимают важное место в лечении спастичности. С их помощью можно расслабить напряженные мышцы, улучшить лимфо- и кровообращение, предупредить формирование контрактур. Важно, чтобы массаж проводился квалифицированным специалистом, знакомым со спецификой терапии спастического синдрома. Неправильная техника может усилить мышечный тонус и болевые ощущения.

Ортезирование представляет собой один из методов реабилитации, который основан на использовании ортезов. Эти специальные приспособления предназначены для фиксации конечности в правильном положении, что позволяет предотвратить развитие контрактур и деформаций суставов. Ортезы изготавливаются индивидуально, с учетом анатомических особенностей пациента. Для этого используется гипсовый слепок или 3D-модель.

При постинсультной спастичности у взрослых используются различные виды ортезов: лонгеты (фиксируют отдельные суставы), туторы (охватывают несколько суставов, обеспечивая их правильное положение), аппараты для ходьбы (комплексные ортопедические устройства, которые поддерживают нижние конечности и таз, облегчая передвижение пациента).

Ортезы носят в течение дня, постепенно увеличивая время ношения. Это позволяет мягко и безболезненно растягивать спазмированные мышцы, восстанавливать объем движений в суставах.

В последние годы в реабилитации пациентов со спастичностью все чаще применяются роботизированные устройства. Они представляют собой управляемые компьютером приспособления, которые воспроизводят физиологические движения в суставах с заданной амплитудой и скоростью. Наиболее известны комплексы Lokomat, Armeo, Amadeo. По сравнению с традиционной кинезотерапией роботизированные методы более эффективны в плане восстановления мышечной силы, объема активных движений, координации. Они существенно ускоряют двигательное переобучение за счет высокой интенсивности и целенаправленности тренировок.

Регулярные занятия лечебной гимнастикой, физиотерапией, механотерапией позволяют уменьшить спазм мышц, сохранить подвижность суставов, стимулировать активные движения и бытовые навыки. Чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем лучше их результат. Однако и на поздних стадиях заболевания они помогают предотвратить дальнейшее прогрессирование двигательного дефицита, облегчить боль и дискомфорт.

Чтобы реабилитация была успешной, она должна быть регулярной, непрерывной и последовательной. Важно, чтобы различные специалисты работали вместе, дополняя друг друга. Занятия должны проходить не только в стационаре или реабилитационном центре, но и продолжаться дома.

Очень важно, чтобы члены семьи пациента активно участвовали в процессе реабилитации. Их нужно обучить основным навыкам ухода и лечебной физкультуре, чтобы они могли помогать пациенту в домашних условиях.

При адекватном и своевременном проведении реабилитационных мероприятий удается добиться впечатляющих результатов: значительно снизить инвалидизацию пациентов со спастическим синдромом, улучшить их способность к самообслуживанию и передвижению, повысить качество жизни.

В Реабилитационном центре «XXI век» работает команда опытных специалистов – неврологов, реабилитологов, физиотерапевтов, инструкторов ЛФК. В нашей клинике применяют передовые методы лечения и индивидуально подбирают программу для каждого пациента, добиваясь максимального эффекта.

Список литературы:

1. Хатькова С. Е., Орлова О. Р., Шихкеримов Р. К., Новый взгляд на лечение постинсультной спастичности. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2019; 119 (10): 62–69.
2. Камаева О. В., Полина Монро, Буракова З. Ф., Зычкова О. Б., Иванова А. А., Сорокоумов В. А., Тищенко М. Е. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть 6. Эрготерапия. 2003.
3. Артеменко А. Р. Ботулинический токсин: вчера, сегодня, завтра // Нервно-мышечные болезни. – 2013. – Т. 2. – С. 6–18.

Оставить заявку