Лечебная физкультура (ЛФК) при переломе лодыжки

Перелом лодыжки – распространенная травма голеностопного сустава, которая может случиться с каждым. Подвернули ногу на неровной поверхности, оступились на лестнице или получили удар во время занятий спортом – и вот уже голеностоп в гипсе, а впереди долгие недели реабилитации. 

Но не стоит отчаиваться. Лечебная физкультура (ЛФК) поможет быстрее восстановиться и вернуться к активной жизни.

Разновидности травм и их признаки

Переломы лодыжки бывают двух основных типов – без смещения и со смещением костных отломков.

В первом случае целостность кости нарушается, но отломки остаются на своих анатомических местах, сохраняя правильную ось конечности. Обычно это происходит при небольшой силе травмирующего воздействия, например, при неудачном приземлении на ногу или подворачивании стопы. Основные признаки такого перелома – боль в области голеностопа, которая усиливается при нагрузке, отек, кровоизлияние в мягкие ткани, ограничение движений в суставе. При пальпации (ощупывании) определяется локальная болезненность в проекции костных выступов лодыжек. Однако общее состояние пострадавшего обычно остается удовлетворительным, признаков шока и нарушения кровоснабжения стопы нет.

А вот переломы со смещением – уже более серьезная травма. Помимо нарушения целостности кости, происходит смещение отломков относительно друг друга. Такая травма происходит из-за большой силы воздействия на голеностоп, например, при падении с высоты или ДТП. Клинические проявления: нестерпимая боль, выраженная деформация сустава вплоть до патологической подвижности стопы, обширный отек и гематома, иногда – нарушение чувствительности и кровообращения в стопе из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. В особо тяжелых случаях видна открытая рана с кровотечением и торчащими костными отломками. Возможно развитие травматического шока.

От разновидности травмы зависит тактика лечения. Переломы без смещения обычно лечатся консервативно – с помощью гипсовой повязки, обеспечивающей неподвижность сустава на период сращения кости. При наличии смещения часто проводится операция – открытая репозиция (сопоставление) костных отломков и их фиксация металлическими спицами, винтами или пластинами.

Сроки больничного

Длительность нетрудоспособности после перелома лодыжки варьируется в зависимости от сложности травмы и выбранного метода лечения. При консервативной терапии перелома без смещения требуется около 6–8 недель на заживление кости и начальный этап реабилитации. Если было смещение костных обломков и выполнялась операция, срок больничного увеличивается до 12–14 недель.

Влияет ли возраст на длительность лечения и возникновение последствий?

Возраст пациента – один из факторов, определяющих сроки и эффективность реабилитации после перелома лодыжки. У детей и подростков кости более эластичные и срастаются быстрее, чем у взрослых. Поэтому период иммобилизации и восстановления у молодых пациентов обычно короче.

Пожилым людям, наоборот, требуется больше времени на заживление перелома из-за возрастных изменений в организме – снижения интенсивности обменных процессов, ухудшения кровоснабжения тканей, уменьшения плотности костной ткани (остеопороза). Остеопороз, кстати, является серьезным фактором риска повторных переломов у людей старше 50 лет. Поэтому для пожилых пациентов особенно важно уделять внимание реабилитации, правильному питанию, приему препаратов кальция и витамина D по назначению врача.

Кроме того, в преклонном возрасте у людей чаще встречаются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, неврологические нарушения), которые замедляют процесс восстановления и вызывают осложнения. Поэтому программа реабилитации должна быть индивидуальной, учитывать все особенности здоровья пациента и проходить под контролем врача.

Особенности ЛФК на разных этапах восстановления

Что такое ЛФК? Это специальный комплекс физических упражнений, направленный на восстановление травмированной конечности, укрепление мышц и связок, профилактику осложнений. Упражнения подбираются индивидуально, с учетом характера травмы, метода терапии и стадии реабилитации. Заниматься ЛФК нужно регулярно, под контролем инструктора или самостоятельно, строго соблюдая рекомендации врача.

Лечебная физкультура после перелома лодыжки условно делится на три этапа: иммобилизационный (в гипсе), постиммобилизационный (после снятия гипса) и тренировочный (через 3–4 месяца после травмы). Каждый период имеет свои цели, методики и ограничения.

Лечебная физкультура при загипсованной лодыжке

Пока нога в гипсе, основная задача ЛФК – предотвращение осложнений, связанных с длительной неподвижностью. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, но можно и нужно заниматься гимнастикой для пальцев стоп, выполнять изометрические упражнения для мышц голени и бедра.

Занятия проходят 3–4 раза в день по 10–15 повторений. Все движения выполняются в щадящем режиме, без боли и дискомфорта. При появлении неприятных ощущений тренировку необходимо прекратить.

В этот период также полезно проводить лечебный массаж здоровых участков ноги (бедра, коленного сустава, голени над гипсом). Он улучшает лимфоотток, уменьшает отечность и ускоряет обменные процессы в тканях.

Основные цели ЛФК при переломе лодыжки на иммобилизационном этапе:

• профилактика атрофии (уменьшения объема) мышц голени и стопы из-за длительного обездвиживания;
• стабилизация кровообращения и предотвращение застойных явлений в ноге;
• уменьшение боли и отечности;
• поддержание общего тонуса организма и психоэмоционального состояния пациента.

Лечебная физкультура и гимнастика голеностопа после перелома лодыжки для реабилитации в домашних условиях

После снятия гипса наступает второй этап реабилитации, который длится около 1,5–2 месяцев. На первый взгляд кажется, что нога уже здорова и можно возвращаться к привычной активности. Но это не так. Мышцы за время иммобилизации ослабли и атрофировались, связки потеряли эластичность, а в суставе образовались спайки и ограничения подвижности. Если дать слишком большую нагрузку – есть риск повторной травмы.

В первые 2–3 недели после снятия гипса ЛФК проводится дома, далее можно заниматься в зале лечебной физкультуры под руководством инструктора. Дополнительно назначается физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, теплолечение), которые усиливают кровообращение, расслабляют мышцы и стимулируют восстановительные процессы.

Основные цели ЛФК после перелома лодыжки на данном этапе – это восстановление подвижности в голеностопном суставе, укрепление мышц и связок, нормализация функции ходьбы. Упражнения выполняются до легкой усталости 2–3 раза в день. При появлении боли тренировки прекращают и корректируют программу.

Примерно через 3–4 месяца после травмы, когда кость уже срослась и функции сустава в основном восстановились, переходят к тренировочному этапу ЛФК после перелома. Его цель – полное восстановление физической активности, силы и выносливости мышц голени и стопы. Тренировки проводятся 3–5 раз в неделю по 30–40 минут, нагрузка увеличивается постепенно. Полное возвращение к обычному образу жизни, в том числе занятиям спортом, возможно через 6–12 месяцев в зависимости от тяжести повреждения и самочувствия пациента.

Запрещенные упражнения ЛФК зарядки для разработки и восстановления голеностопа после перелома лодыжки со смещением

Чтобы избежать повторного перелома, замедления консолидации (сращения) костных отломков и других осложнений, важно знать, какие движения и нагрузки противопоказаны в первые месяцы после травмы:

• Бег, прыжки, подскоки. Эти движения создают большую ударную нагрузку на голеностопный сустав, что может вызвать микротравмы костной мозоли (молодой соединительной ткани на месте перелома) и нарушить процесс консолидации отломков. Кроме того, резкое сокращение икроножной мышцы при прыжке повышает вероятность повторного перелома или подвывиха стопы.
• Приседания, выпады, ходьба по лестнице. Сгибание колена и голеностопа под нагрузкой собственного веса тела также является серьезным испытанием для восстанавливающейся кости. При приседании и подъеме по ступеням возникает большое давление на суставные поверхности, что может привести к деформации и разрушению хряща.
• Наклоны и скручивания туловища с прямыми ногами. Такие упражнения вызывают растяжение икроножной мышцы и ахиллова сухожилия, которые прикрепляются к пяточной кости. Если их тонус повышен (а это часто бывает после иммобилизации), то возникает риск повторного перелома лодыжки при избыточном натяжении.
• Упражнения с отягощениями для ног. Любые утяжелители (гантели, манжеты, резиновые амортизаторы), надетые на голеностоп, увеличивают осевую нагрузку на сустав и могут вызвать смещение костных фрагментов. То же самое касается и работы на силовых тренажерах для мышц ног (жим ногами, сгибание-разгибание бедра и голени).
• Активные игры с мячом, ракеткой, клюшкой. Во время бадминтона, тенниса, футбола, хоккея возникает много резких, неконтролируемых движений в голеностопе – ускорения, торможения, повороты, прыжки. В первые месяцы после перелома они абсолютно противопоказаны, так как могут свести на нет все усилия хирурга и реабилитолога.
• Ходьба на большие расстояния, особенно по пересеченной местности. В первые недели после снятия гипса рекомендуется ходить только по ровной поверхности (асфальт, паркет) и не более 20–30 минут за раз. Избегайте песка, гравия, травы, так как на них легко потерять равновесие и подвернуть ногу. Также нежелательно много времени проводить на ногах – лучше чаще делать перерывы, отдыхать сидя или лежа.
• Длительное вождение автомобиля. Для управления педалями газа и тормоза требуются активные движения голеностопа, что может вызвать боль и отек в суставе. Кроме того, возникает риск резкого торможения или маневра в экстренной ситуации, что опасно для травмированной ноги. Поэтому садиться за руль можно не ранее чем через 2–2,5 месяца после операции, да и то на короткие дистанции.

Разрешенные варианты двигательной активности после перелома лодыжки – плавание, аквааэробика, велотренажер с минимальным сопротивлением, упражнения на растяжку и баланс.

Упражнения ЛФК при переломе голеностопа

Выбор программы тренировок после перелома лодыжки зависит от типа травмы (со смещением или без), метода лечения (консервативное или оперативное), срока после травмы и состояния пациента.

Изометрические упражнения выполняются без движения в суставах и направлены на поддержание тонуса мышц голени и бедра. Например, лежа или сидя напрягать мышцы, как будто пытаясь оторвать пятку от пола и удерживать напряжение 5–7 секунд, затем расслабиться. Повторять 10–15 раз несколько раз в день. Такие занятия разрешено выполнять в первые дни после травмы, даже в гипсовой повязке.

Упражнения для увеличения подвижности голеностопа выполняются плавно, без рывков, с постепенным увеличением амплитуды. Например, сидя или лежа сгибать и разгибать стопу, делать круговые движения в обе стороны, писать ногой воображаемые буквы и цифры. Повторять каждое упражнение по 10–15 раз 3–4 раза в день. Можно использовать для скольжения гладкую поверхность (пол, стена) или специальные роликовые тренажеры.

Упражнения для укрепления мышц стопы и голени включают различные варианты ходьбы (на носках, пятках, внешней и внутренней стороне стопы), захват и перекладывание мелких предметов пальцами ног, катание стопой гимнастической палки или маленького мячика. Дозировка – 1–2 подхода по 10–20 повторений, постепенно увеличивая нагрузку. Для большего эффекта можно использовать эспандеры, утяжелители на щиколотку. Но все это только после консультации с врачом ЛФК.

Упражнения на координацию и равновесие после перелома лодыжки. Они особенно важны для восстановления нормальной ходьбы и профилактики повторных травм. Например, стоя на поврежденной конечности (сначала с опорой на стул или стену, потом без), попеременно сгибать и разгибать здоровую ногу в колене, отводить ее в сторону, делать махи вперед-назад. Или ходить по прямой линии, ставя стопу одной ноги перед другой. Повторять упражнения 5–10 раз, постепенно увеличивая время удержания равновесия до 1 минуты.

Плавание и гидрокинезотерапия – идеальный вариант нагрузки для поврежденной ноги, так как вода создает естественное сопротивление движениям, но при этом снижает вес тела и уменьшает нагрузку на сустав. В воде можно выполнять все те же упражнения на подвижность, силу и координацию, что и на суше, но с меньшим риском травматизации. Разрабатывать сустав можно не раньше, чем через 3–4 недели после операции, начиная с 10–15 минут и постепенно увеличивая время до 45–60 минут.

Общие рекомендации по выполнению ЛФК после перелома лодыжки:

• Заниматься нужно регулярно. Лучше несколько раз в день по 15–20 минут, чем один раз по часу.
• Все движения должны быть плавными, без резких рывков и болевых ощущений. Боль – сигнал к прекращению упражнения!
• Амплитуду и скорость движений увеличивать постепенно, ориентируясь на собственное состояние. Лучше сделать меньше, но технически правильно.
• Между упражнениями обязательно делать паузы для отдыха и самомассажа стопы и голени. 
• Первые несколько недель лучше восстанавливать сустав под контролем инструктора ЛФК, который подберет оптимальную нагрузку и проследит за правильностью выполнения.
• Комплекс упражнений нужно корректировать по мере восстановления: одни упражнения постепенно усложнять, другие – наоборот, упрощать или отменять.
• В качестве дополнения к ЛФК можно использовать массаж, физиотерапию, тейпирование, ношение ортопедических стелек – но все это только по назначению врача.

Приступать к ЛФК после перелома лодыжки можно только после рентгенологического подтверждения сращения костных отломков, обычно через 3–4 недели после травмы (при консервативном лечении) или через 6–8 недель (после операции). Если у вас есть хоть малейшие сомнения в устойчивости сустава, лучше перестраховаться и отложить нагрузку на него. Помните: лучше потратить больше времени на качественную реабилитацию, чем получить новую травму и начать все сначала.

ЛФК в тренировочном периоде реабилитации

Что входит в программу ЛФК на тренировочном этапе:

• Разминка. Обязательно нужно разогреть мышцы и суставы перед основной нагрузкой, чтобы избежать травм. Для этого подойдут ходьба в среднем темпе, легкий бег на месте, прыжки на скакалке, вращения и наклоны туловища, махи руками и ногами. Продолжительность разминки – 5–7 минут.
• Силовые упражнения. Укрепляют мышцы голени, стопы и всей ноги в целом. Это могут быть подъемы на носки стоя и сидя, ходьба на носках и пятках, приседания на одной ноге, выпады вперед и в стороны, отведение ноги в сторону с сопротивлением резинового амортизатора. Нагрузку нужно подбирать индивидуально, постепенно увеличивая число повторений и вес отягощения (гантели, утяжелители на щиколотку).
• Упражнения на гибкость и подвижность сустава. Помогают растянуть мышцы и связки, увеличить амплитуду движений и снизить риск повторной травмы. Например, скользящие движения стопой по полу или стене, вращения стопы с помощью рук, захват и перекладывание мелких предметов пальцами ног, ходьба по гимнастической палке или валику. Все движения должны быть плавными, без рывков и болевых ощущений.
• Кардионагрузка. Аэробные упражнения необходимы для улучшения выносливости, кровообращения и обмена веществ в тканях голеностопа. Самые подходящие варианты – плавание, велосипед, эллиптический тренажер, степпер, ходьба по беговой дорожке. Начинать нужно с минимальной скорости и постепенно увеличивать темп и продолжительность тренировки до 30–40 минут.
• Функциональные упражнения. Они имитируют реальные движения, характерные для бытовой, профессиональной или спортивной деятельности пациента. Например, ходьба по лестнице, приседания с выпрыгиванием, бег с препятствиями, ведение мяча, броски в кольцо. Такие упражнения лучше всего готовят голеностоп к повседневным нагрузкам и снижают риск рецидива травмы.
• Упражнения на расслабление и растяжку. Это могут быть висы на перекладине или шведской стенке, качания ногами в разные стороны, сгибание и разгибание пальцев ног, самомассаж икроножных мышц и стопы. Они помогают снять напряжение после тренировки, улучшить кровоток и предотвратить судороги.

Заниматься нужно регулярно, 3–5 раз в неделю по 30–60 минут, чередуя силовые, аэробные и функциональные упражнения. Нагрузка увеличивается постепенно, на 5–10 % в неделю, ориентируясь на самочувствие пациента. Если появляется боль или отек – значит, нужно снизить интенсивность. Между тренировками обязательно делать дни отдыха для полного восстановления мышц и связок. Можно заменить их плаванием или лечебной ходьбой.

Используйте для тренировок качественную спортивную обувь с хорошей амортизацией и поддержкой голеностопа. При необходимости – индивидуальные ортопедические стельки. Следите за общим состоянием здоровья, правильно питайтесь, высыпайтесь и избегайте стрессов.

Реабилитация после перелома лодыжек. Массаж и физкультура

Комплексный курс терапии после перелома лодыжки включает, помимо ЛФК, массаж и физиотерапию. Лечебный массаж снимает отечность, боль, ускоряет рассасывание гематом, нормализует кровообращение и питание тканей, предупреждает образование спаек и контрактур. На этапе иммобилизации массируют здоровые сегменты ноги — голень и бедро. После снятия гипса массаж выполняется и на стопе, начиная с легких поглаживаний, постепенно добавляя растирания и разминания.

Из физиотерапевтических методов обычно используются магнитотерапия, электростимуляция мышц, фонофорез с противовоспалительными и болеутоляющими препаратами, тепловые процедуры (озокерит, парафин). Они способствуют уменьшению боли и отека, расслаблению мышц и улучшению их сократительной способности, активизируют процессы регенерации в костной и хрящевой ткани.

В Реабилитационном центре «XXI век» в Санкт-Петербурге предлагают полный комплекс услуг по восстановлению после перелома лодыжки. Опытные специалисты – травматологи-ортопеды, реабилитологи, инструкторы ЛФК, массажисты и физиотерапевты – подберут индивидуальную программу реабилитации с учетом всех особенностей травмы и состояния здоровья. Клиника располагает современной диагностической и лечебной базой, что позволяет достичь максимального эффекта за минимальное время.

Список литературы:

1. Пономаренко Г. Н. Физическая и реабилитационная медицина: Национальное руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Скворцов Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. – Москва : 2019.
3. Под ред. Загидуллиной О. Н. Руководство по реабилитации при различных заболеваниях / – Казань : Бриг, 2020.