Косолапость

Косолапость – это заболевание, которое вызывает серьезное беспокойство у родителей и дискомфорт у ребенка. Врожденная патология встречается довольно часто и требует своевременного лечения. В этой статье мы подробно рассмотрим, что такое косолапость, ее симптомы, причины, методы диагностики и терапии. Информация будет полезна родителям, столкнувшимся с этой проблемой у ребенка, и взрослым пациентам с приобретенной косолапостью.

Определение

Косолапость – это деформация стопы, при которой происходит ее внутреннее отклонение и поворот подошвенной поверхности внутрь (супинация). При патологии нарушается нормальное анатомическое положение стопы и голеностопного сустава.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) косолапость классифицируется следующим образом:

• Q66.0 – Врожденная косолапость.
• M21.5 – Приобретенная косолапость.

Косолапость встречается примерно у одного-двух новорожденных из тысячи. В большинстве случаев деформация является врожденной, реже – приобретенной в результате травм или неврологических нарушений.

Симптомы косолапости

Особенности проявления косолапости зависят от ее формы и причин возникновения. При врожденном типе патологии почти всегда наблюдаются сопутствующие нарушения в виде миопатии и нейропатии. У пациентов диагностируются множественные искривления костей ног, нередко в сочетании с врожденным вывихом бедра. Односторонняя врожденная косолапость характеризуется заметным укорочением пораженной конечности на 1–2 сантиметра по сравнению со здоровой.

Выявить врожденную патологию можно уже в первые недели после рождения ребенка. При осмотре обращает на себя внимание характерная серповидная или подвернутая форма стопы. Врач оценивает степень супинации (поворота подошвы внутрь) и отклонения переднего отдела стопы от вертикальной оси.

К типичным признакам косолапости относятся:

• Явная деформация и аномальное положение стопы. Она повернута внутрь, находится в положении максимального подошвенного сгибания.
• Недоразвитие и атрофия мышц голени, уменьшение их объема.
• Ограничение подвижности в голеностопном суставе.
• Боль при попытках исправить положение стопы.
• Нарушение походки по типу «утиной» или «медвежьей», для которой характерны переваливающиеся и раскачивающиеся движения.
• Хромота, особенно заметная при двустороннем поражении с асимметрией длины ног.
• Дискомфорт при ношении обуви, образование мозолей, деформация пальцев стопы.
• Повышенная утомляемость при ходьбе, чувство тяжести в мышцах голеней, бедер и коленных суставов.
• Затруднения при беге.

При идиопатической форме косолапости наблюдается уменьшение размеров таранной кости и развитие так называемой «конской стопы» (эквинусной деформации). Во время осмотра врач выявляет укорочение икроножной мышцы, искривление пятки в сторону подошвы, нарушение соотношения передней и задней частей стопы, а также признаки трофических расстройств – снижение температуры кожи, появление сосудистого рисунка, отечность и болезненность при пальпации.

У пациентов значительно ограничен объем движений в стопе. Попытки вернуть ее в правильное положение оказываются безуспешными. При длительном течении варусной косолапости происходит искривление пальцев, отклоняющихся от продольной оси. Одновременно по внутренней поверхности подошвы формируется характерная кожная складка.

Причины косолапости

Врожденная аномалия развивается внутриутробно, однако точные причины ее формирования до конца не изучены. Специалисты выделяют ряд факторов, которые влияют на развитие патологии. Генетическая предрасположенность играет важную роль – при наличии косолапости у близких родственников риск рождения ребенка с такой деформацией повышается.

Неправильное положение стоп плода в матке, особенно в поздние сроки беременности, может способствовать формированию порочной установки стоп. Косолапость нередко сочетается с недоразвитием мышц и сухожилий голени и стопы у плода, а также с нарушениями формирования нервной системы. Многоплодная беременность, маловодие, воздействие некоторых лекарств и токсинов во время беременности также рассматриваются как потенциальные факторы риска развития врожденной косолапости.

Приобретенная косолапость у взрослых обычно является следствием перенесенных травм голеностопного сустава и стопы. Переломы лодыжек, повреждения связок и сухожилий могут приводить к развитию деформации. Другой частой причиной становятся поражения центральной и периферической нервной системы – инсульт, ДЦП, полиомиелит, нейропатии. Нарушения иннервации и тонуса мышц голени и стопы способствуют формированию патологической установки. Некоторые системные заболевания, такие как артрогрипоз, миопатии, также могут осложняться развитием косолапости.

Патогенез 

Патологии врожденного характера, затрагивающие костно-мышечную систему, формируются в первом триместре внутриутробного развития под влиянием различных факторов. В ходе этого процесса происходит замещение костной и мышечной тканей соединительной с одновременным вовлечением нервных структур. Такие изменения нарушают нормальное анатомическое развитие, приводя к недоразвитию сгибательных и разгибательных мышц, смещению точки прикрепления задней большеберцовой мышцы и изменению положения ахиллова сухожилия.

При косолапости, возникшей в результате приобретенных причин, таких как длительно текущие дегенеративные заболевания, травмы и другие повреждающие воздействия на стопу, происходит замещение костной и мышечной тканей соединительной с их последующей атрофией. Этот процесс сопровождается вовлечением нервной ткани, что в совокупности обусловливает появление характерных клинических симптомов данной патологии.

Стойкие нарушения биомеханики затрагивают в первую очередь пяточную и таранную кости, а также мышцы, сухожилия и нервные волокна. Кроме того, в патологический процесс вовлекаются хрящевая ткань и кровеносные сосуды, что приводит к нарушению нормальной трофики тканей стопы.

Классификация и стадии 

Косолапость – сложная деформация стопы, имеющая различные варианты и степени выраженности. Для правильного выбора тактики лечения и прогнозирования его результатов необходимо учитывать вид и тяжесть деформации.

В зависимости от причины возникновения, косолапость подразделяется на врожденную, которая выявляется уже при рождении ребенка, и приобретенную, развивающуюся в течение жизни вследствие травм или неврологических болезней.

По количеству пораженных стоп различают одностороннюю (унилатеральную) косолапость, когда деформирована только одна стопа, и двустороннюю (билатеральную), при которой в патологический процесс вовлечены обе стопы. Двусторонняя форма встречается несколько реже и нередко сочетается с другими пороками развития или генетическими синдромами.

Тяжесть врожденной патологии оценивается по нескольким градациям. При косолапости легкой степени деформация стопы умеренно выражена, большинство компонентов порочного положения поддаются коррекции при осмотре. Такая форма хорошо поддается консервативному лечению этапными гипсовыми повязками.

Отклонение средней степени характеризуется более выраженными нарушениями анатомии стопы, ригидностью деформации, требует длительного консервативного лечения в сочетании с малоинвазивными хирургическими вмешательствами. При тяжелой степени косолапости деформация стопы фиксирована, практически не поддается мануальной коррекции. В этих случаях консервативное лечение часто оказывается неэффективным, требуются более сложные этапные хирургические вмешательства на мягких тканях и костях стопы.

Очень тяжелая степень – самая ригидная и резистентная к лечению форма, при которой добиться полной коррекции бывает крайне сложно даже с применением многоэтапных операций.

Осложнения

Несвоевременное или неадекватное лечение косолапости приводит к серьезным осложнениям, значительно ухудшающим качество жизни пациента. Прогрессирование деформации стопы неизбежно сказывается на походке – появляется хромота, неустойчивость, асимметрия. Неправильное распределение нагрузки на стопу приводит к деформации не только мягких тканей, но и костей, нарушается соотношение в суставах. Нередко наблюдается укорочение всей нижней конечности на стороне поражения.

Быстрое изнашивание и деформация обуви – частая жалоба пациентов с косолапостью. Из-за нарушения биомеханики стопы и голеностопного сустава развиваются трофические расстройства кожи, появляются мозоли, участки гиперкератоза. Болевой синдром и быстрая утомляемость значительно затрудняют ходьбу, снижают двигательную активность пациента.

Раннее развитие артрозов суставов стопы и голеностопного сустава – закономерное следствие нарушенной биомеханики. Для компенсации дисбаланса в нижних конечностях формируется нарушение осанки, сколиоз или кифосколиоз. Выраженная деформация стоп вызывает психологический дискомфорт, проблемы с подбором обуви, трудности социальной адаптации и снижение качества жизни в целом.

Когда обращаться к врачу

При выявлении любых признаков косолапости у новорожденного необходимо как можно раньше обратиться к детскому ортопеду. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность полного устранения деформации. Самостоятельно пытаться исправить положение стопы и применять народные методы категорически нельзя, это может только усугубить деформацию.

Взрослые пациенты с приобретенной косолапостью должны обратиться к ортопеду при появлении любого из перечисленных симптомов:

• изменение формы и положения стоп;
• боли в стопах и голеностопных суставах;
• трудности и быстрая утомляемость при ходьбе;
• деформация и быстрое изнашивание обуви.

Диагностика косолапости

Диагноз косолапости обычно не вызывает затруднений и устанавливается ортопедом при клиническом осмотре новорожденного или ребенка первых месяцев жизни. Характерные признаки деформации стопы, как правило, очевидны уже при внешнем осмотре. Ортопед проводит тщательную пальпацию и оценку подвижности всех отделов стопы, определяет степень деформации и ее резистентность к коррекции.

Для уточнения состояния костной ткани, соотношений в суставах стопы и степени деформации назначаются инструментальные методы исследования. Рентгенография в прямой и боковой проекциях позволяет детально оценить анатомические взаимоотношения костных структур, выявить нарушения их формы и положения. Компьютерная томография дает возможность более детально визуализировать все отделы, провести более точные измерения углов и осей. УЗИ мягких тканей голени и стопы назначается для оценки структуры мышц, сухожилий и связок, выявления их укорочения или недоразвития.

У взрослых пациентов с приобретенной косолапостью, кроме стандартного ортопедического осмотра и рентгенографии, необходимо углубленное изучение функции нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. Электронейромиография позволяет оценить проводимость и функциональное состояние периферических нервов голени и стопы. МРТ головного и спинного мозга назначается при подозрении на центральный генез деформации стоп, для исключения нарушений иннервации вследствие поражения ЦНС.

Лечение косолапости

Лечением косолапости занимается врач-ортопед. Основная цель терапии – это полное устранение всех проявлений деформации стопы, восстановление ее правильной анатомической формы и функции. Тактика терапии зависит от возраста пациента, степени выраженности и ригидности деформации, наличия сопутствующих нарушений.

Консервативное лечение является методом выбора у новорожденных и детей первых месяцев жизни с врожденной косолапостью легкой и средней степени тяжести. Его суть заключается в последовательной коррекции всех элементов деформации с помощью этапных гипсовых повязок по методу Понсети.

Процедура наложения повязок проводится 1 раз в 5–7 дней, всего требуется 5–6 сеансов. При каждой смене гипса положение стопы постепенно корректируется – устраняются кавус (супинация), аддукция (приведение) переднего отдела стопы и варусное положение пятки. На завершающем этапе нередко требуется закрытая ахиллотомия (рассечение ахиллова сухожилия) для устранения эквинуса (подошвенного сгибания). После снятия последней гипсовой повязки курс лечения продолжается с помощью специальных ортопедических брейсов (брейсы Дениса Брауна, брейсы Доббса), которые ребенок должен носить практически круглосуточно в течение 3–4 месяцев, а затем – ночью и во время дневного сна до 4–5 лет.

Брейсы позволяют сохранить достигнутую коррекцию, предотвратить рецидивы деформации. На протяжении всего курса лечения проводится регулярный контроль ортопеда, реабилитолога, назначаются сопутствующие процедуры – физиотерапия (парафин, озокерит, электрофорез), лечебный массаж, ЛФК.

Хирургическое лечение показано при тяжелой степени косолапости, неэффективности или невозможности консервативного лечения (поздняя диагностика, возраст старше 2–3 лет), рецидивах деформации. Объем оперативного вмешательства зависит от выраженности деформации, вовлеченности тех или иных анатомических структур.

Чаще всего выполняются операции на мягких тканях – удлинение ахиллова сухожилия, пересадки сухожилий малоберцовых мышц на тыл стопы (операции Грайса, Эванса), капсулотомии и связочные релизы. При более тяжелых деформациях могут потребоваться вмешательства на костях стопы – клиновидные остеотомии, артродезы. В послеоперационном периоде проводятся этапные гипсовые повязки, затем – длительное ношение брейсов и реабилитационные мероприятия.

Лечение приобретенной косолапости у взрослых имеет свои особенности и зависит от причины ее развития. При посттравматических деформациях основной акцент делается на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, устранение контрактур мягких тканей с помощью редрессаций, этапных гипсовых повязок, физиотерапии.

При необходимости выполняются хирургические вмешательства – артролиз голеностопного сустава, корригирующие остеотомии костей стопы, артродезы. При нейрогенной косолапости важное значение имеет лечение основного заболевания, восстановление функции нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. Применяются ортезы, ФТЛ, ЛФК, специальная обувь. Оперативное лечение показано при фиксированных деформациях, не поддающихся консервативной коррекции.

Реабилитация 

Одним из основных методов реабилитации является лечебный массаж. Он направлен на улучшение кровообращения и трофики тканей стопы и голени, предотвращение атрофии и укорочения мышц, стимуляцию проприоцептивной чувствительности. Массаж проводится курсами, начиная с щадящих приемов поглаживания и растирания, постепенно переходя к более интенсивным техникам разминания и вибрации.

Физиотерапия также широко применяется в процессе реабилитации после лечения косолапости. Такие методы, как парафинотерапия, озокеритотерапия, электростимуляция и магнитотерапия, способствуют улучшению метаболизма в тканях стопы, оказывают противоотечное, обезболивающее и миорелаксирующее действие. Они назначаются курсами, в сочетании с массажем и ЛФК.

Лечебная физкультура – ключевой компонент реабилитации. Специальные упражнения, направленные на укрепление мышц голени и стопы, увеличение подвижности в суставах, формирование правильного двигательного стереотипа, должны выполняться регулярно и длительно. Вначале упражнения проводятся пассивно, с помощью инструктора ЛФК, затем ребенок обучается активным движениям. По мере формирования навыка комплекс усложняется, включаются упражнения с сопротивлением, в положении стоя и при ходьбе.

Механотерапия с использованием специальных ортопедических тренажеров и устройств – эффективный метод реабилитации, особенно у детей старшего возраста и взрослых. Занятия на тренажерах позволяют дозировано и целенаправленно воздействовать на определенные мышечные группы, увеличивать объем движений в суставах, восстанавливать правильный стереотип ходьбы.

Ношение ортопедической обуви и стелек – обязательное условие успешной реабилитации. Специальная обувь с высоким жестким задником, каблуком Томаса, супинатором и широким носком помогает поддерживать достигнутую коррекцию стопы, предотвращает рецидивы деформации. Стельки с медиальным клиновидным подъемом и пронатором также способствуют стабилизации стопы в правильном положении.

Профилактика 

Поскольку причины врожденной косолапости до конца не изучены, специфической профилактики не существует. Для снижения риска развития деформаций стоп у плода беременным женщинам рекомендуется:

• планирование беременности, прием фолиевой кислоты на этапе планирования и в 1 триместре;
• исключение вредных привычек, контакта с токсинами;
• консультация генетика при наличии косолапости у родственников;
• УЗИ-скрининг плода для ранней диагностики пороков развития.

После рождения ребенка родители должны внимательно следить за формированием стоп, при любых сомнениях обращаться к ортопеду. Регулярные профилактические осмотры ортопедом в течение первого года жизни позволяют своевременно выявить патологию.

Профилактика приобретенной косолапости включает:

• лечение травм голеностопного сустава и стоп;
• своевременное начало реабилитации после травм и операций на стопах;
• коррекция неврологических нарушений, восстановительное лечение после инсультов.

Обязательный элемент профилактики – правильный подбор обуви, использование ортопедических стелек при наличии факторов риска.

Литература:

1. Баиндурашвили А. Г., Клычкова И. Ю., Никитюк И. Е., и др. Врожденная косолапость у детей. Диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2019. 79 с.
2. Кенис В. М. Лечение сложных и нейрогенных форм косолапости у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2013. 48 с.
3. Клычкова И. Ю., Кенис В. М., Степанова Ю. А., и др. Метод Понсети в лечении врожденной косолапости у детей первого года жизни. Достижения и перспективы // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 115–119.

Часто задаваемые вопросы

1. При лечении косолапости можно ли обойтись без хирургического вмешательства?

При легкой и средней степени деформации стопы, особенно у новорожденных, в большинстве случаев удается добиться коррекции консервативными методами (этапные гипсовые повязки, брейсы). Однако при тяжелой степени косолапости или неэффективности консервативного лечения операция часто становится необходимой для полного устранения деформации.

2. Можно ли массажем исправить косолапость?

Массаж является важным компонентом комплексного лечения косолапости, но самостоятельно исправить деформацию стопы он не может. Процедура назначается как дополнение к основному лечению и проводится на этапе реабилитации для улучшения кровоснабжения, трофики тканей, профилактики контрактур. Самостоятельное применение массажа при косолапости недопустимо.

3. Что будет, если не лечить косолапость?

Отсутствие лечения косолапости приводит к нарушению походки, хромоте, быстрой утомляемости, деформации обуви. Впоследствии практически неизбежно развиваются вторичные артрозы суставов стопы и голеностопного сустава, выраженный болевой синдром, нарушение осанки и искривление позвоночника.

4. Какой врач лечит косолапость?

Лечением косолапости занимается врач-ортопед. При наличии неврологических нарушений как причины приобретенной косолапости необходимо также наблюдение невролога. В процессе реабилитации принимает участие врач-реабилитолог или физиотерапевт.