Кардиореабилитация (Кардиологическая реабилитация)

Сердечно-сосудистые заболевания существенно снижают качество жизни, приводя к одышке, слабости, болям, ограничивая привычную активность. Но даже после острого инфаркта, операции на сердце или при хронической сердечной недостаточности есть способ вернуться к полноценной жизни.

Это – кардиореабилитация, комплексная программа, направленная на максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса пациента.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это группа болезней сердца и кровеносных сосудов.

В Российской Федерации в 2020 году болезни системы кровообращения стали причиной 47 % всех жизнеугрожающих состояний.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на две большие группы: немодифицируемые, на которые невозможно повлиять, и модифицируемые, поддающиеся коррекции.

К немодифицируемым факторам относятся возраст (с годами риск ССЗ увеличивается), пол (мужчины в целом более подвержены сердечным патологиям, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте), а также наследственность и генетика (наличие проблем с сердцем у близких родственников повышает вероятность их развития).

Гораздо больше факторов относится к модифицируемым, то есть тем, на которые можно активно воздействовать. Один из важнейших – курение. Компоненты табачного дыма вызывают спазм и повреждение сосудов, способствуют развитию атеросклероза и тромбозов.

Другой ключевой фактор – артериальная гипертензия. Стойкое повышение давления способствует атеросклерозу, поражению органов-мишеней (сердца, почек, сосудов мозга), развитию сердечной недостаточности.

Важную роль играет и дислипидемия – нарушение баланса липидов крови, в первую очередь повышение «плохого» холестерина (ЛПНП). Избыток ЛПНП ведет к их накоплению в стенках артерий и формированию атеросклеротических бляшек. Поддержание оптимального липидного профиля (уровня холестерина в крови) значимо снижает вероятность проблем с сердцем. Этого можно достичь с помощью правильного питания, физической активности и приема лекарств по назначению врача.

Избыточная масса тела и ожирение также вносят весомый вклад. Они повышают нагрузку на сердечно-сосудистую систему, способствуют развитию артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета 2 типа.

Недостаточная физическая активность и нездоровое питание с избытком насыщенных жиров, соли, сахара и недостатком овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов также вносят свой негативный вклад. Регулярные физические нагрузки и сбалансированный рацион, напротив, оказывают защитный эффект.

Не стоит забывать и о влиянии психоэмоционального состояния на здоровье сердца. Постоянный стресс, тревожность, депрессия, одиночество и нехватка сна могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это происходит как напрямую, влияя на работу нервной и гормональной систем, так и косвенно – например, провоцируя курение или нарушая питание.

Однако до 40 % людей с ишемией не имеют симптомов. Для раннего выявления ССЗ важны регулярные профосмотры с оценкой артериального давления, ЭКГ, уровня холестерина и глюкозы крови.

Классификация сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания можно классифицировать по нескольким критериям.

По локализации:

• Болезни сердца (кардиопатии): ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца.
• Цереброваскулярные патологии (заболевания сосудов головного мозга): ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки.
• Болезни периферических сосудов: облитерирующий атеросклероз, тромбозы, эмболии, аневризмы аорты.

По этиологии (причинам):

• Атеросклеротические: ИБС, большинство инсультов, болезни периферических артерий. Связаны с образованием атеросклеротических бляшек в сосудах.
• Дегенеративные: кальциноз клапанов, аневризма аорты. Обусловлены дегенеративными изменениями в тканях.
• Врожденные: пороки сердца (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок).
• Воспалительные: миокардиты, перикардиты, эндокардиты, васкулиты. Вызваны инфекционными агентами или аутоиммунными процессами.
• Ревматические: ревматический миокардит, ревматические пороки сердца. Осложнения острой ревматической лихорадки.

По течению:

• Острые: инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты. Развиваются внезапно.
• Хронические: ИБС, кардиомиопатии, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий. Имеют длительное прогрессирующее течение.

По наличию или отсутствию ишемии:

• Ишемические: связаны с недостаточным кровоснабжением органов. Например, ИБС, ишемический инсульт.
• Неишемические: не связаны с нарушением кровоснабжения. Например, кардиомиопатии, пороки сердца.

Классификации помогают систематизировать ССЗ, выявлять общие закономерности патогенеза и подходы к лечению. Однако в реальной клинической практике любой человек требует индивидуального подхода с учетом всех особенностей его заболевания и сопутствующих состояний. Для оптимальной тактики ведения необходимо понимание конкретных механизмов болезни, а не только формальная классификационная принадлежность.

Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний

Одним из наиболее грозных осложнений является инфаркт миокарда. При нем происходит гибель участка сердечной мышцы вследствие закупорки питающей его артерии. Это приводит к нарушению сократительной функции сердца, может вызвать угрожающие жизни аритмии, кардиогенный шок.

Не менее опасным последствием является инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. При ишемическом инсульте закупорка артерии мозга ведет к гибели нервной ткани, при геморрагическом – разрыв сосуда вызывает кровоизлияние. Последствия варьируют от минимальных до фатальных и во многом зависят от локализации и объема поражения. Часто инсульт приводит к параличам, нарушениям речи, когнитивным расстройствам, а в тяжелых случаях – к глубокой инвалидности и даже угрожает жизни.

Сердечная недостаточность – еще одно серьезное осложнение многих ССЗ. При ней сердце не может адекватно перекачивать кровь для обеспечения потребностей организма. Это ведет к застою крови в легких и периферических тканях, отекам, одышке, быстрой утомляемости. Сердечная недостаточность значительно снижает толерантность к физическим нагрузкам, часто требует постоянного приема множества лекарств и периодических госпитализаций при декомпенсации.

Нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, блокады сердца, также являются частыми спутниками ССЗ. Они не только вызывают неприятные симптомы (сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки), но и могут быть опасны для жизни. Фибрилляция предсердий повышает риск тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, а желудочковые нарушения ритма могут перейти в фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Сердечно-сосудистые заболевания могут приводить и к почечной недостаточности. Длительная артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение почечных артерий вызывают ишемию и постепенную гибель почечной ткани, снижение фильтрационной функции почек. Это ведет к уремической интоксикации, анемии, нарушениям водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Разрывы аневризм аорты и других крупных сосудов – еще одно потенциально фатальное осложнение. Они могут манифестировать резкой болью, коллапсом и требуют экстренных хирургических вмешательств.

Реабилитация после сердечно-сосудистых заболеваний

Кардиореабилитация показана всем пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями – как после острых событий, так и при хронических формах. Основными показаниями являются: острый инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, хроническая ишемическая болезнь (ИБС), трансплантация. Также восстановительное лечение требуется после операций на сердце (аортокоронарное шунтирование (АКШ), стентирование, протезирование клапанов).

Вне зависимости от этапа и условий проведения программа кардиологической реабилитации включает 4 основных компонента.

Физические тренировки. На стационарном этапе – это ранняя активизация, лечебная физкультура малых групп мышц, дозированная ходьба по коридору и лестнице. На амбулаторном – индивидуально подобранные аэробные нагрузки (велоэргометр, тредмил, скандинавская ходьба) 3 раза в неделю по 30-60 минут под контролем ЭКГ и АД. Регулярные физические тренировки улучшают функцию эндотелия, ускоряют развитие коллатералей, благоприятно влияют на липидный спектр и массу тела, повышают толерантность к нагрузкам и улучшают прогноз.

Психологическая реабилитация. Острые сердечно-сосудистые патологии – это всегда тяжелейший стресс, который может приводить к депрессии и социальной дезадаптации. Поэтому в процессе реабилитации обязательно проводятся консультации и занятия с клиническим психологом. На этих занятиях пациентов обучают навыкам преодоления стресса и различным методикам релаксации.

Образовательные программы – школы для больных ИБС, ИМ, ХСН, АГ. На занятиях пациенты и их родственники получают детальную информацию о заболевании, факторах риска, здоровом образе жизни, учатся навыкам самоконтроля (пульс, АД, ЭКГ), правилам приема препаратов.

Коррекция факторов риска. Неотъемлемой частью кардиологической реабилитации является немедикаментозная и медикаментозная коррекция АГ, дислипидемии, сахарного диабета, избыточного веса, отказ от курения. Для этого проводятся индивидуальные консультации кардиолога, диетолога, эндокринолога, разрабатывается индивидуальный план по модификации питания, физической активности, отказа от вредных привычек, оптимизируется медикаментозная терапия.

Сроки и стадии реабилитации

В зависимости от сроков, целей и условий проведения выделяют три основных этапа кардиореабилитации.

I этап (стационарный) начинается в первые 12–48 часов от развития острого коронарного синдрома или операции на сердце, продолжается 2–3 недели и заключается в ранней активизации, профилактике осложнений гиподинамии, подготовке к выписке. Проходит в специализированном кардиологическом или кардиохирургическом стационаре.

II этап (амбулаторный) начинается сразу после выписки, продолжается 3–4 месяца. Основные задачи – увеличение физической работоспособности, модификация факторов риска, улучшение психоэмоционального статуса и качества жизни. Проводится в трех вариантах:

• В условиях реабилитационного стационара или специализированного реабилитационного отделения многопрофильного стационара. Оптимальный вариант для лиц преклонного возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, постинфарктных осложнений, значимо сниженной толерантности к нагрузкам.
• В отделении реабилитации поликлиники или кардиодиспансера. Оптимально для большинства пациентов низкого и среднего риска. Предполагает ежедневные визиты в поликлинику для тренировок и занятий в течение 3–6 ч.
• Домашняя реабилитация. Проводится по индивидуальному плану под дистанционным контролем реабилитолога с помощью персональных гаджетов и устройств телемониторинга. Показана отдельным категориям хорошо мотивированных пациентов низкого риска, не имеющих возможности посещать поликлинику.

III этап (поддерживающий) – это фактически постоянная вторичная профилактика, включающая поддержание оптимального уровня физической активности, контроль факторов риска, приверженность к лекарственной терапии. Проходит преимущественно в домашних условиях.

Когда лучше проходить реабилитацию в центрах и санаториях

Вопрос о том, когда лучше проходить реабилитацию в специализированных центрах и санаториях, а когда возможно восстановление в домашних условиях, зависит от множества факторов. К ним относятся тяжесть и характер основного заболевания, наличие осложнений, общее состояние пациента, его функциональные возможности и потребности.

В целом, реабилитация в условиях специализированных центров и санаториев показана в более сложных и тяжелых случаях. Например, когда человек нуждается в постоянном врачебном контроле, специальных методах лечения и интенсивных реабилитационных мероприятиях. Это особенно важно в ранний период восстановления после таких серьезных заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, а также после кардиохирургических операций, таких как аортокоронарное шунтирование и протезирование клапанов.

При проведении медицинской реабилитации в стационаре есть возможность круглосуточного мониторинга витальных функций (ЭКГ, АД, сатурация кислорода), быстрого реагирования в случае каких-либо отклонений или осложнений. Пациенты получают интенсивные занятия с физическими терапевтами, эрготерапевтами, логопедами, нейропсихологами и другими специалистами по индивидуально разработанным программам. Используются различные аппаратные методики (например, роботизированная механотерапия после инсульта), которые невозможно применить в домашних условиях.

Реабилитация в санаторно-курортных условиях часто является следующим этапом после выписки из стационарного центра. Она показана пациентам в более стабильном состоянии, которые уже не нуждаются в круглосуточном врачебном контроле, но еще требуют наблюдения и дальнейших восстановительных мероприятий. В санаториях к реабилитационным программам добавляются природные факторы (климатотерапия, бальнеотерапия), что дает дополнительный эффект.

Реабилитация в домашних условиях возможна для людей в стабильном состоянии, с невысоким риском осложнений, способных выполнять рекомендации самостоятельно или с помощью родственников. Это могут быть пациенты на поздних этапах восстановления после сердечно-сосудистых событий, с хроническими формами ИБС, сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, контролируемой артериальной гипертензией.

Для них разрабатывается индивидуальная программа, включающая рекомендации по физической активности, диете, приему лекарств, самоконтролю симптомов и показателей (АД, пульс, вес). При необходимости организуются периодические визиты медсестры, занятия с инструктором ЛФК на дому. Возможно дистанционное наблюдение за некоторыми параметрами с помощью носимых устройств и телемедицинских технологий. Важно, чтобы пациент находился под регулярным наблюдением кардиолога, который будет корректировать программу реабилитации по мере необходимости.

Преимущества медицинской реабилитации в центрах и санаториях:

• возможность постоянного врачебного контроля и быстрого реагирования в случае осложнений;
• мультидисциплинарный подход с участием различных специалистов;
• интенсивные занятия по индивидуальной программе;
• использование специального оборудования и аппаратных методов;
• обучение пациента и его родственников, подготовка к дальнейшему самостоятельному лечению;
• психологическая поддержка, возможность общения с другими пациентами со схожими проблемами.

Выбор между реабилитацией в центрах, санаториях или в домашних условиях должен быть индивидуальным, с учетом клинической ситуации, потребностей и возможностей конкретного пациента. Независимо от конкретной ситуации, основными принципами являются регулярность, непрерывность и последовательность реабилитационных мероприятий. Это необходимо для достижения максимальной степени восстановления и улучшения качества жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, важно вовремя выявлять и корректировать основные факторы риска. Вот ключевые рекомендации:

• Контролируйте уровень артериального давления (АД): поддерживайте его на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., а при высоком риске – ниже 130/80 мм рт. ст. Этого можно достичь, изменив образ жизни и при необходимости принимая препараты для снижения давления.
• Придерживайтесь целевых показателей «плохого» холестерина (ЛПНП): меньше 1,4 ммоль/л для очень высокого риска и меньше 1,8 ммоль/л для высокого риска. Помогут диета и прием статинов.
• Важно контролировать уровень сахара в крови, чтобы гликированный гемоглобин был ниже 7 %. Для этого можно использовать препараты, которые не только снижают уровень сахара, но и оказывают защитное действие на сердце.
• Полностью исключите курение и ограничьте употребление алкоголя.
• Выбирайте средиземноморскую диету с фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, оливковым маслом, рыбой. Уменьшите количество насыщенных жиров, красного мяса и сладостей.
• Занимайтесь умеренными физическими нагрузками не менее 150 минут в неделю.
• Старайтесь поддерживать нормальный вес: индекс массы тела (ИМТ) должен быть в пределах 20–25 кг/м².
• Употребляйте не более 5 г. соли в день, при этом включайте в рацион продукты, богатые калием (более 3500 мг/день).
• Заботьтесь о своем душевном равновесии: старайтесь избегать лишнего стресса, находите способы справляться с тревогой и поддерживайте хорошее настроение.

У пациентов высокого и очень высокого риска (ССР по шкале SCORE ≥5 %) к немедикаментозным мерам профилактики добавляется медикаментозная терапия – статины, антигипертензивные и антитромботические препараты.

Кардиореабилитация – неотъемлемый компонент современной кардиологической помощи, позволяющий улучшить прогноз, качество и продолжительность жизни пациентов, перенесших ССЗ. Она требует мультидисциплинарного подхода, высокой квалификации и слаженной работы всей команды специалистов, но в первую очередь – мотивации и активного участия самого пациента.

Литература:

1. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Барбараш О. Л. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика // КардиоСоматика. – 2016. – Т. 7. - № 3–4. - С. 5–71.
2. Бокерия Л. А., Аронов Д. М. Российские клинические рекомендации по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. – Т. 16. – № 6. – С. 7–79.
3. Репин А. Н., Лебедева Е. В., Сергиенко Т. Н., Карпов Р. С. Комплексная реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами. Кардиосоматика 2010;1:51–6.

Оставить заявку