Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – серьезное заболевание, поражающее внутреннюю оболочку сердца, именуемую эндокардом. Его развитие связано с попаданием бактерий или других микроорганизмов в кровоток и их последующим закреплением на поврежденных или аномальных участках сердечных клапанов или эндокарда.

Частота встречаемости инфекционного эндокардита колеблется в пределах 50–150 случаев на миллион жителей ежегодно. Отмечается, что мужчины подвержены этому заболеванию примерно в два раза чаще, чем женщины. С возрастом риск развития инфекционного эндокардита значительно возрастает, что несет в себе потенциальную угрозу для жизни.

Определение – что такое инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), чаще всего вызванное инфекционными агентами – бактериями, грибками или другими микроорганизмами.

Суть патологии заключается в повреждении эндокарда, клапанов сердца (наиболее часто), реже – пристеночного эндокарда, с формированием вегетаций, содержащих микроорганизмы, клетки воспаления и фибрин. Эти вегетации могут отрываться, приводя к эмболии периферических артерий и развитию вторичных очагов инфекции в других органах.

В прошлом эту болезнь называли бактериальным эндокардитом, инфекционным эндокардитом клапанов или септическим эндокардитом. В настоящее время предпочтительным является термин «инфекционный эндокардит», поскольку он охватывает инфекции, вызванные не только бактериями, но и другими микроорганизмами. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) инфекционный эндокардит классифицируется под кодами I33 (Острый и подострый эндокардит) и I39.1 (Эндокардит и клапанные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках).

Симптомы заболевания

Диагностика инфекционного эндокардита затрудняется из-за разнообразия и неспецифичности симптомов, которые различаются в зависимости от возбудителя, пораженного клапана, наличия осложнений и общего состояния пациента. Ни один симптом сам по себе не является достаточным для постановки диагноза, но их совокупность должна насторожить врача и повлечь за собой дальнейшее обследование. Следует обратить внимание на следующие проявления:

• Лихорадка – наиболее частый и один из самых важных симптомов инфекционного эндокардита. Температура тела обычно повышается выше 38 °C, но может быть субфебрильной (37,1-38 °C) или нормальной у пожилых пациентов, пациентов с иммунодефицитом или принимающих антибиотики. Лихорадка бывает разная – постоянная, перемежающаяся или волнообразная. Важно тщательно отслеживать изменения температуры тела и сообщать о них врачу.
• Сердечные шумы: наличие новых или изменение старых сердечных шумов является важным признаком поражения клапанов. Шумы связаны с повреждением клапана, сердечной недостаточностью или стенозом (сужением).
• Общие симптомы: усталость, слабость, ночная потливость, потеря аппетита и веса часто сопровождают заболевание. Эти симптомы неспецифичны и могут быть связаны с другими заболеваниями, но их наличие в сочетании с другими признаками должно вызывать настороженность.

Инфекционный эндокардит часто сопровождается различными периферическими проявлениями, вызванными иммунными комплексами или микроэмболиями. К ним относятся:

• Пятна Рота: овальные или круглые кровоизлияния на сетчатке глаза с бледным центром. Они обычно безболезненны и не влияют на зрение, но их обнаружение является важным диагностическим признаком.
• Узелки Ослера: небольшие болезненные красные или фиолетовые узелки на подушечках пальцев рук и ног. Они также являются иммунокомплексными васкулитами и свидетельствуют об активном воспалительном процессе.
• Кровоизлияния под ногти: тонкие, вертикальные линии крови под ногтями, не связанные с травмой.
• Пятна Джейнуэя: геморрагические пятна на ладонях и подошвах. Они обусловлены септическими эмболами и характерны для острой формы поражения.

Если имеются сопутствующие осложнения, появляются следующие симптомы:

• Инфаркт почки – боль в пояснице, гематурия (кровь в моче), повышение артериального давления
• Инфаркт селезенки – боль в подреберье, увеличение органа.
• Инсульты – слабость в конечностях, нарушение речи, зрения, координации.
• Пневмония – кашель, одышка, боль в груди.
• Изменение формы фаланг пальцев и ногтей.

Кроме того, появляются симптомы сердечной недостаточности – одышка при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, увеличение печени, ощущение тяжести в груди.

Причины заболевания

Рассмотрим факторы риска инфекционного эндокардита.

• Инвазивные медицинские процедуры: стоматологические манипуляции, хирургические вмешательства, установка внутривенных катетеров, эндоскопические исследования.
• Внутривенное употребление наркотиков: использование нестерильных игл и растворов наркотических веществ.
• Инфекции кожи и мягких тканей: фурункулы, абсцессы и инфицированные раны, особенно вызванные стафилококками.
• Пороки сердца: врожденные и приобретенные пороки сердца, особенно с наличием турбулентного кровотока.
• Иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия и другие состояния, связанные с нарушением иммунитета.
• Сахарный диабет: нарушение функции иммунных клеток.
• Хроническая почечная недостаточность: особенно пациенты на гемодиализе.

Патогенез заболевания

Патогенез инфекционного эндокардита – сложный процесс, в котором ключевую роль играет взаимодействие микроорганизмов, поврежденного эндокарда и иммунной системы организма.

Первоначальным этапом является повреждение эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сердца. Поврежденный эндотелий становится местом адгезии бактерий – их прикрепления к поверхности эндокарда. Некоторые бактерии обладают способностью формировать биопленки – сложные многослойные структуры, в которых бактерии тесно связаны друг с другом и с поверхностью, к которой они прикреплены. Биопленки обеспечивают защиту бактерий от действия антибиотиков и иммунных факторов, способствуя хронизации инфекции.

После адгезии бактерий начинается процесс их размножения и формирования вегетаций – скоплений микроорганизмов, тромбоцитов и фибрина на поверхности эндокарда. Вегетации могут достигать значительных размеров и приводить к механическому повреждению клапанов сердца, к их недостаточности или стенозу. Кроме того, фрагменты вегетаций (эмболы) могут отрываться и с током крови распространяться в различные органы и ткани, вызывая инфекционные метастатические очаги, такие как абсцессы мозга, селезенки или почек.

Иммунная система организма пытается бороться с инфекцией, что приводит к развитию воспалительной реакции. При хроническом воспалении повреждаются ткани сердца и усугубляется дисфункция клапанов.

Понимание этих патологических процессов имеет важное значение для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения инфекционного эндокардита.

Классификация и стадии заболевания

Инфекционный эндокардит классифицируется по различным критериям, которые отражают уникальные особенности его развития и течения.

По исходному состоянию клапанов эндокардит бывает:

• Первичным – развивается на ранее неповрежденных клапанах.
• Вторичным – возникает на фоне уже имеющихся изменений клапанов (например, ревматическое поражение, врожденные пороки).
• Протезным – поражает искусственные клапаны сердца. Он подразделяется на ранний протезный (развивается в течение 10-12 месяцев после имплантации клапана) и поздний протезный (возникает спустя 12 месяцев и более после имплантации клапана).

В зависимости от симптомов и морфологических изменений, инфекционный эндокардит делится на два типа:

• Активный – характеризуется наличием активной инфекции с выраженными клиническими проявлениями и/или морфологическими признаками (вегетации, абсцессы).
• Неактивный – состояние после перенесенного эндокардита, когда активная инфекция отсутствует, но сохраняются последствия поражения клапанов (например, рубцовые изменения, деформация).

В зависимости от характера течения болезни можно выделить несколько стадий:

• Острая – развивается стремительно, с выраженными симптомами и быстрым прогрессированием.
• Подострая – проявляется более медленным и уже менее агрессивным течением.
• Ремиссия – период улучшения состояния, когда симптомы заболевания стихают или исчезают.
• Рецидив – возможное повторное возникновение инфекции после периода ремиссии.

Выделяют также особые формы инфекционного эндокардита, такие как внутрибольничный и эндокардит, связанный с установкой кардиостимулятора.

Инфекция считается внутрибольничной, если она возникла не ранее чем через 48 часов после поступления пациента в медицинское учреждение.

Эндокардит, связанный с кардиостимулятором, может быть вызван как бактериями, колонизирующими кожу в месте имплантации, так и бактериями, попадающими в кровь из других источников.

Осложнения заболевания

Инфекционный эндокардит может вызывать тяжелые осложнения, угрожающие жизни. Они развиваются вследствие разрушения клапанов, распространения инфекции и эмболических процессов.

• Поражение клапанов сердца. Разрушение клапанных структур из-за бактериальных вегетаций приводит к недостаточности клапанов, регургитации крови и сердечной недостаточности. В тяжелых случаях развивается кардиогенный шок.
• Абсцессы миокарда и перикарда. Инфекция может распространяться на сердечную мышцу и окружающие ткани, вызывая абсцессы. Это приводит к аритмиям, блокадам сердца и тампонаде (скоплению жидкости в полости перикарда).
• Эмболические осложнения. Фрагменты вегетаций могут попадать в кровоток и закупоривать сосуды. Это может привести к следующим состояниям:

В мозге – к инсульту, который проявляется параличами, нарушением речи и зрения.

В легких – к легочной эмболии с одышкой, болью в груди и риском внезапной смерти.

В почках – к инфаркту почки с болью в пояснице и гематурией.

В селезенке – к инфаркту селезенки, сопровождающийся болью в левом подреберье.

В конечностях – к ишемии, которая при длительном течении может привести к гангрене.

• Гломерулонефрит. Воспаление почечных клубочков из-за иммунных реакций и прямого воздействия инфекции. Вызывает отеки, протеинурию и повышение артериального давления.
• Септический шок. Тяжелая инфекция приводит к резкому падению давления, нарушению кровоснабжения органов и полиорганной недостаточности.
• Микотические аневризмы. Ослабление стенок артерий из-за инфекции повышает риск их разрыва и кровоизлияния.

Инфекционный эндокардит также может осложняться артритом, остеомиелитом, менингитом и другими инфекционными процессами. Ранняя диагностика и своевременное лечение помогают предотвратить тяжелые последствия.

Когда обращаться к врачу?

Клиническая картина заболевания разнообразна, что затрудняет его своевременное выявление. Поэтому важно обратиться к врачу при появлении любых необъяснимых симптомов, таких как лихорадка, озноб, слабость, одышка или боли в суставах.

Точный диагноз может поставить только врач в клинических условиях, после проведения ряда диагностических процедур. Помните, самолечение недопустимо и приводит к необратимым последствиям.

Диагностика заболевания

Рассмотрим основные методы диагностики инфекционного эндокардита.

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач-кардиолог собирает информацию о жалобах пациента, перенесенных заболеваниях, проведенных медицинских манипуляциях (включая стоматологические процедуры), наличии внутривенных катетеров или имплантированных устройств. При осмотре обращают внимание на наличие шумов в сердце, петехий (мелких кровоизлияний на коже и слизистых), узлов Ослера (болезненных узелков на пальцах рук и ног), пятен Джейнуэя (безболезненных геморрагических пятен на ладонях и подошвах) и других характерных признаков.
• Общий и биохимический анализ крови. Выявляются признаки воспаления, оценивается функция почек и печени.
• Бактериологическое исследование крови (посев крови) – основной метод диагностики, позволяющий выявить возбудителя инфекции. Кровь берут несколько раз в течение суток (обычно 3-6 раз), с интервалами между взятиями. Важно проводить забор крови до начала антибиотикотерапии или через несколько дней после ее прекращения.
• Эхокардиография (УЗИ). Это ультразвуковое исследование сердца, позволяющее визуализировать структуры сердца, оценить функцию клапанов и выявить участки вегетации или абсцессы.
• Электрокардиография (ЭКГ). Выявляются нарушения сердечного ритма и проводимости, которые могут быть связаны с инфекционным эндокардитом.
• Рентгенография органов грудной клетки. Рентген позволяет оценить состояние легких и сердца, выявить признаки сердечной недостаточности или других осложнений.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – методы визуализации, с помощью которых выявляются абсцессы сердца, поражения других органов (например, головного мозга, селезенки, почек) или эмболические осложнения.

Окончательный диагноз «инфекционный эндокардит» устанавливается на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Лечение заболевания

Лечением инфекционного эндокардита занимается врач-кардиолог.

Медикаментозная терапия является основой терапии и направлена на уничтожение возбудителя инфекции в тканях сердца и предотвращение дальнейшего распространения инфекции по организму. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, которые вводятся внутривенно в течение нескольких недель. Выбор конкретного антибиотика зависит от типа возбудителя, выявленного в ходе микробиологического исследования крови.

При необходимости назначается комбинация антибиотиков для достижения максимального эффекта. Важно строго соблюдать режим приема и дозировку препаратов, предписанные врачом, чтобы обеспечить их эффективность и избежать развития устойчивости бактерий к антибиотикам. Антибактериальное лечение, как правило, проводится в стационарных условиях, под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Хирургическое вмешательство может потребоваться в случаях, когда медикаментозная терапия не дает желаемого результата, при развитии серьезных осложнений. В таких ситуациях удаляются инфицированные ткани, восстанавливается или заменяется поврежденный сердечный клапан. Операция проводится как традиционным способом, с рассечением грудной клетки, так и с использованием малоинвазивных техник, через небольшие разрезы.

После операции необходимо продолжение медикаментозной терапии для окончательного уничтожения инфекции и профилактики рецидивов.

Реабилитация при заболевании

Цели реабилитации – восстановить физическую и функциональную активность пациента, улучшить качество жизни и предотвратить повторные эпизоды эндокардита.

Первым и важнейшим этапом реабилитации является тщательная оценка состояния пациента после завершения активной фазы лечения. Эта оценка включает в себя:

• определение физической выносливости;
• оценку функции сердечно-сосудистой системы (например, с помощью ЭКГ, эхокардиографии);
• определение психоэмоционального состояния;
• выявление сопутствующих заболеваний.

На основании полученных данных разрабатывается индивидуальный план реабилитации.

Физическая реабилитация играет ключевую роль в восстановлении пациентов после инфекционного эндокардита. Длительная госпитализация и постельный режим приводят к уменьшению мышечной массы, ухудшению физической выносливости и развитию слабости. Программа физической реабилитации должна быть постепенной и адаптированной к возможностям пациента. Начинать следует с легких упражнений, постепенно увеличивая интенсивность и продолжительность тренировок.

Сердечная реабилитация – это специализированная программа, направленная на восстановление функции сердца и улучшение кровообращения. Она включает в себя аэробные упражнения (например, ходьба, плавание, езда на велосипеде), силовые тренировки и упражнения на гибкость. Особое внимание уделяется обучению пациента правильному дыханию и техникам релаксации, которые помогают снизить уровень стресса и улучшить работу сердечно-сосудистой системы.

Психологическая реабилитация не менее важна, чем физическая. Психотерапия (индивидуальные или групповые консультации) поможет справиться с эмоциональными трудностями и адаптироваться к новым условиям жизни. Обучение техникам управления стрессом также может быть полезным.

Рекомендуется соблюдать здоровую диету с низким содержанием насыщенных жиров, холестерина и соли. Важно употреблять достаточное количество фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и нежирных источников белка. Пациентам с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет или почечная недостаточность, могут потребоваться дополнительные диетические ограничения.

Профилактика и рекомендации

Профилактика инфекционного эндокардита направлена на минимизацию риска бактериемии (попадания бактерий в кровь) и поддержание здоровья сердца. Рассмотрим основные профилактические рекомендации.

• Надлежащая гигиена полости рта – регулярная чистка зубов (не менее 2 раз в день), использование зубной нити и регулярные визиты к стоматологу для профессиональной чистки и лечения заболеваний десен.
• Антибиотикопрофилактика перед медицинскими и стоматологическими процедурами – в случае высокого риска бактериемии, например, у пациентов с протезированными клапанами сердца, рекомендуется принимать антибиотики перед некоторыми процедурами. Решение об этом принимает врач.
• Предотвращение внутривенного употребления наркотиков – использование нестерильных игл и растворов наркотиков повышает риск инфицирования инфекционным эндокардитом.
• Контроль хронических заболеваний – особенно важно контролировать сахарный диабет и заболевания почек, чтобы снизить риск инфекционного эндокардита и поддерживать общий иммунитет.
• Уход за катетерами и медицинскими устройствами – соблюдение правил асептики при установке и уходе за катетерами, а также своевременное удаление ненужных медицинских устройств, снижает риск заражения инфекционным эндокардитом.
• Своевременное лечение инфекций – диагностика и лечение инфекций, особенно кожных, респираторных и мочевыводящих путей, помогает предотвратить распространение инфекции в кровоток.
• Информирование медицинских работников – пациенты с высоким риском должны информировать врачей, особенно стоматологов и кардиологов, о своем статусе для назначения мер предосторожности и антибиотикопрофилактики.

Регулярные консультации с врачом и соблюдение рекомендаций помогут снизить риск инфекционного эндокардита.

Литература:

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. – Москва: НЦССХ им. Бакулева А. Н., 2006. – 118 с.
2. Буткевич О. М., Виноградова, Т. Л. Инфекционный эндокардит. – Москва: Оверлей, 2007. – 164 с.

Оставить заявку