Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) – одно из самых распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи. Характеризуется сильным зудом, сухостью, шелушением кожи и высыпаниями. Обычно начинается в детстве, но может сохраняться и во взрослом возрасте, доставляя пациентам большой дискомфорт и снижая качество жизни.

Наша статья поможет вам получить об атопическом дерматите всю необходимую информацию – о причинах, симптомах, методах диагностики, лечения АтД и реабилитации.

Определение

Название болезни «атопия» происходит от греческого слова atopos, что означает «необычный, чужеродный». Это заболевание связано с тем, что у человека есть генетическая предрасположенность к тому, чтобы его организм вырабатывал слишком много антител класса IgE в ответ на аллергены, которые могут попасть в него из окружающей среды. То есть у пациентов с атопией имеется склонность к развитию аллергических реакций.

Патология часто сочетается с другими атопическими заболеваниями – аллергическим ринитом (насморком), бронхиальной астмой, аллергическим конъюнктивитом. Такие пациенты имеют «атопический марш» – поэтапное развитие этих заболеваний.

Синонимами атопического дерматита являются диффузный нейродермит Сульцбергера–Гарбе, пруриго Бенье, экзема-пруриго, конституциональная экзема, атопическая экзема, АтД. Заболеваемость детей составляет 10–12 %, у взрослых – 0,9 %.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) атопический дерматит обозначается кодом L20.

Симптомы атопического дерматита

Клинические проявления атопического дерматита довольно характерны и включают в себя кожные и общие симптомы. Одним из основных и наиболее беспокоящих пациентов признаков является интенсивный зуд, который часто усиливается в вечернее и ночное время, приводя к нарушениям сна. Кожа при этом сухая, склонна к шелушению и образованию трещин.

В типичных местах локализации процесса (лицо, шея, локтевые и подколенные сгибы, тыльная поверхность кистей) появляются участки покраснения (эритема) и папулезные высыпания. При расчесывании могут формироваться эрозии, корочки, присоединяться вторичная инфекция. При длительном хроническом течении наблюдается утолщение (лихенификация) кожи с усилением кожного рисунка.

У детей раннего возраста процесс чаще локализуется на лице (щеки, лоб), в области наружной поверхности верхних и нижних конечностей, туловище. Высыпания представлены эритематозными папулами и пятнами, которые могут сливаться в эритематозно-сквамозные очаги, образовывать мокнутие и корки.

В старшем детском и подростковом возрасте чаще поражаются кожа век, периоральная и периорбитальная области, шея, локтевые и подколенные сгибы, тыльная поверхность кистей, запястья, сгибательные поверхности голеностопных суставов. Кожа в очагах поражения утолщается, лихенифицируется, усиливается кожный рисунок. Папулы приобретают сливной характер, образуя очаги воспаления.

У взрослых пациентов преобладает поражение лица, шеи, верхней части туловища, сгибательных поверхностей суставов конечностей, кистей рук. Кожа сухая, лихенифицированная, с выраженным кожным рисунком. Высыпания менее яркие, чем у ребенка, представлены эритематозно-сквамозными очагами с лихенификацией. Часто наблюдается хроническая трещина за ушными раковинами.

Общие симптомы при атопическом дерматите у взрослых могут включать слабость, недомогание, раздражительность, нарушения сна из-за зуда. У детей процесс может сопровождаться нарушениями физического развития, психоэмоциональными проблемами.

Степень выраженности симптомов варьируется в широких пределах в зависимости от тяжести болезни – от ограниченных участков воспаления и зуда до генерализации процесса с поражением больших площадей кожи. Тяжесть заболевания может меняться со временем – периоды обострений сменяются более спокойным состоянием кожи (ремиссией).

Причины атопического дерматита

Атопический дерматит является многофакторным заболеванием, в развитии которого играют роль как генетические, так и внешнесредовые факторы. Считается, что заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности, нарушений барьерной функции кожи, иммунологических сдвигов и воздействия триггерных факторов.

Генетическая предрасположенность является одним из главных факторов риска развития патологии. У большинства пациентов с этим заболеванием отмечается отягощенный семейный анамнез по атопическим патологиям (бронхиальная астма, аллергический ринит).

Не менее важную роль в этиологии недуга играют нарушения барьерной функции кожи. Они могут быть обусловлены генетическими дефектами структурных белков эпидермиса (например, филаггрина), снижением продукции липидов, церамидов. Нарушение кожного барьера облегчает проникновение аллергенов, раздражителей и инфекционных агентов, запуская каскад иммунного воспаления.

Факторы окружающей среды часто выступают в роли триггеров, провоцирующих возникновение или обострение болезни. К ним относятся пищевые (коровье молоко, куриные яйца, пшеница, соя), ингаляционные аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены животных, пыльца растений), ирританты (мыла, детергенты, шерсть). Контакт с этими агентами приводит к обострению кожного процесса.

Определенную роль в развитии патологии играет нарушения состава и разнообразия кишечной микробиоты (дисбиоз), патология желудочно-кишечного тракта. Это приводит к нарушениям иммунной регуляции, повышенной проницаемости кишечного барьера и сенсибилизации к пищевым аллергенам.

Психоэмоциональные факторы, такие как стресс, тревожность, депрессия, зачастую провоцируют обострения АтД. Стресс приводит к выбросу нейромедиаторов и гормонов (кортизол, адреналин), которые оказывают влияние на иммунную систему и состояние кожи.

Патогенез

При атопическом дерматите в коже развиваются иммунные воспалительные реакции, связанные с гиперактивацией Т-хелперов 2 типа. Они вырабатывают провоспалительные цитокины (ИЛ-4, 5, 13), что приводит к гиперпродукции IgE, активации эозинофилов. Также наблюдается снижение противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10).

Важную роль играют генетические дефекты кожного барьера, снижение синтеза липидов, церамидов, филаггрина. Это повышает проницаемость кожи для аллергенов, патогенов и облегчает развитие воспаления. Все эти процессы приводят к развитию хронического воспаления в коже, зуда и характерных кожных изменений.

Классификация и стадии

Атопический дерматит является гетерогенным заболеванием с различными клиническими фенотипами и вариабельным течением. Для систематизации проявлений и оптимизации терапевтических подходов используются различные классификации.

По возрасту начала недуга выделяют младенческую (с 2 месяцев до 2 лет), детскую (с 2 до 13 лет) и подростково-взрослую (с 14 лет и старше) формы. Такое деление учитывает возрастные особенности клинической картины, локализации высыпаний и течения недуга.

В зависимости от распространенности кожного процесса атопический дерматит подразделяют на ограниченный (локализованный), при котором поражается небольшой участок кожи, и распространенный (диффузный), характеризующийся обширными высыпаниями, захватывающими несколько анатомических областей.

По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Градация основывается на выраженности клинических симптомов (эритемы, папул, лихенификации, шелушения), интенсивности зуда, площади поражения кожи, влиянии на сон и качество жизни пациента.

По характеру течения различают острую (длительностью менее 6 месяцев), подострую и хроническую (более 6 месяцев) форму атопического дерматита. Острая стадия характеризуется внезапным появлением эритемы, папулезных высыпаний, везикул, мокнутия, корок на фоне выраженного зуда. В подострой стадии интенсивность воспаления уменьшается, преобладают эритема, шелушение, сухость кожи. Для хронической стадии типичны лихенификация, усиление кожного рисунка, экскориации, трещины.

Кроме того, в течении атопического дерматита выделяют фазы обострения (усиление воспалительных явлений, распространение высыпаний, нарастание зуда) и ремиссии (уменьшение выраженности симптомов вплоть до полного их исчезновения). Продолжительность ремиссии варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений атопического дерматита является присоединение вторичной инфекции. Нарушение целостности кожного барьера, изменение pH кожи и микробиома создают благоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов.

Наиболее характерно присоединение бактериальной инфекции, вызванной золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus). Это проявляется появлением гнойничков, корок, эрозий, усилением воспаления и зуда. Реже могут присоединяться стрептококковая, грамотрицательная инфекция.

Еще одним частым последствием является экзематизация процесса – присоединение истинной экземы к имеющимся проявлениям. Характеризуется появлением мокнутия, корок, трещин, усилением воспаления и зуда.

Атопический дерматит, особенно тяжелого течения, оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Постоянный зуд, косметические дефекты, нарушение сна приводят к развитию психоэмоциональных расстройств – депрессии, тревожности, социофобии. У детей наблюдается нарушение поведения, гиперактивность, расстройства аутистического спектра.

Важным аспектом является связь патологии с другими атопическими заболеваниями. Пациенты имеют повышенный риск развития бронхиальной астмы, аллергического ринита, пищевой аллергии. Эта связь объясняется общими генетическими и иммунологическими механизмами, лежащими в основе атопии.

У пациентов также повышен риск развития аутоиммунной патологии – витилиго, аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита, целиакии. Это связано с общими генетическими факторами и иммунологическим дисбалансом.

Когда обращаться к врачу

При атопическом дерматите обращение к дерматологу или аллергологу необходимо в следующих случаях:

• сильный зуд кожи, не проходящий несколько дней;
• появление высыпаний, шелушения, корочек на коже;
• усиление признаков атопического дерматита, увеличение площади поражения;
• присоединение мокнутия, гнойничков;
• неэффективность проводимого лечения АтД;
• социальная дезадаптация из-за кожных проявлений.

Не стоит пытаться лечить атопический дерматит самостоятельно, это может привести к утяжелению процесса. Только врач сможет точно поставить диагноз и подобрать правильную тактику лечения АтД.

Диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита основывается на комплексной оценке клинической картины, данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Ключевую роль играет клиническое обследование пациента дерматологом или аллергологом, которое позволяет выявить характерные кожные изменения и оценить степень тяжести заболевания.

При сборе анамнеза врач-дерматолог или аллерголог уточняет возраст начала недуга, связь обострений с воздействием триггерных факторов (аллергенов, ирритантов), наличие атопических заболеваний у пациента и его родственников.

Физикальное обследование включает оценку характера и распространенности кожных высыпаний, их локализации, наличия экскориаций, лихенификации. Для объективизации тяжести болезни используются специальные шкалы, такие как SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). Она учитывает выраженность эритемы, инфильтрации, экскориаций, лихенификации, площадь поражения кожи.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови (для выявления эозинофилии, анемии), иммунологическое обследование (определение общего и специфических IgE), исследование кожного микробиома (для выявления колонизации стафилококком). Определение специфических IgE к пищевым и ингаляционным аллергенам (ImmunoCAP, RIDA Allergy Screen) позволяет выявить сенсибилизацию и предположить причинно-значимые аллергены.

Для того чтобы отличить псориаз от других дерматологических заболеваний, таких как себорейный дерматит, контактный дерматит и чесотка, используются специальные диагностические процедуры. К ним относятся дерматоскопия, люминесцентная диагностика, которая позволяет исключить микробную экзему, и соскоб на чесоточного клеща.

Лечение атопического дерматита

Терапевтическая стратегия определяется возрастом пациента, степенью тяжести заболевания, распространенностью процесса, наличием осложнений и коморбидных состояний. Целью лечения атопического дерматита у взрослых является уменьшение выраженности клинических симптомов, профилактика обострений и улучшение качества жизни пациентов.

Основой терапии АтД является регулярный уход за кожей, направленный на восстановление ее барьерной функции. Он включает применение увлажняющих и смягчающих средств (эмолентов), которые уменьшают сухость, шелушение, зуд кожи. Эмоленты содержат липиды, церамиды, гиалуроновую кислоту, глицерин, мочевину, которые восполняют дефицит липидов кожи, удерживают влагу в эпидермисе. Они применяются ежедневно, даже в период ремиссии.

Ключевым компонентом противовоспалительной терапии АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Они подавляют воспаление в коже, уменьшают зуд, эритему, инфильтрацию. ТГКС различаются по степени активности и делятся на классы от I (самые сильные) до VII (самые слабые). Выбор препарата зависит от возраста пациента, локализации высыпаний, степени выраженности воспаления. ТГКС применяются коротким курсом до достижения контроля над симптомами.

Системная противовоспалительная терапия показана при тяжелом, распространенном АтД, резистентном к наружному лечению. Системные глюкокортикостероиды назначаются коротким курсом в случае тяжелого обострения. Для длительного контроля используются иммуносупрессанты (циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн), которые подавляют активность Т-лимфоцитов и других иммунных клеток.

Антигистаминные препараты используются для уменьшения зуда, особенно в ночное время. Предпочтение отдается неседативным антигистаминным второго поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин).

При присоединении вторичной инфекции применяются топические и системные антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и тяжести инфекции.

Реабилитация

Реабилитация АтД направлена на восстановление и поддержание физического, психологического и социального благополучия пациентов, улучшение качества их жизни. Реабилитационные мероприятия особенно важны в период ремиссии заболевания, когда основной задачей является профилактика обострений и осложнений.

Диетотерапия играет важную роль в реабилитации при атопическом дерматите. У части людей обострения заболевания связаны с пищевой аллергией. Элиминационная диета с исключением причинно-значимых аллергенов (коровье молоко, куриное яйцо, пшеница, соя, орехи) может улучшить течение недуга. В период ремиссии рекомендуется сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, минералов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые обладают противовоспалительным эффектом.

Физическая реабилитация включает лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, физиотерапевтические процедуры. ЛФК помогает улучшить кровообращение кожи, лимфодренаж, уменьшить мышечное напряжение, связанное с зудом. Упражнения подбираются индивидуально, с учетом возраста и физического состояния пациента. Массаж также способствует улучшению микроциркуляции в эпидермисе, оказывает расслабляющее действие. Однако он должен проводиться осторожно, с использованием гипоаллергенных масел или кремов, чтобы не вызвать раздражения кожи.

Физиотерапевтические методы, такие как фототерапия (узкополосная средневолновая УФВ-терапия, длинноволновая УФА1-терапия, ПУВА-терапия), применяются у пациентов со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом. Они оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, подавляют зуд. Курсы фототерапии обычно проводятся в период ремиссии для пролонгации светового периода.

Психологическая реабилитация атопического дерматита является важным компонентом помощи пациентам. Хроническое течение заболевания, постоянный зуд, нарушение сна, косметические дефекты приводят к психологическим проблемам – тревожности, депрессии, социальной изоляции. Психотерапевтические методы (когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные техники, биологическая обратная связь) помогают пациентам лучше справляться со стрессом, контролировать зуд, улучшают психоэмоциональное состояние. Важна также психологическая поддержка со стороны семьи и окружения пациента.

Профилактика и рекомендации

Специалисты дают несколько рекомендаций по профилактике атопического дерматита:

• соблюдение гипоаллергенного быта, исключение контакта с аллергенами;
• рациональный уход за кожей, применение специальных средств;
• использование гипоаллергенной одежды, постельного белья;
• гипоаллергенная диета с исключением причинно-значимых продуктов;
• лечение сопутствующей патологии ЖКТ;
• закаливание, укрепление иммунитета;
• регулярное диспансерное наблюдение у дерматолога/аллерголога.

Соблюдение этих рекомендаций поможет контролировать течение атопического дерматита, избегать обострений.

Литература:

1. Клинические рекомендации «Атопический дерматит». МКБ 10: L20.8, L20.9 / Российское общество дерматовенерологов. - М, 2021. - 69 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. 2021 год.
3. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии для практических врачей. — М., 2017 . — 340 с.

Часто задаваемые вопросы

1. Кто находится в группе риска?

В группе риска находятся дети, рожденные от родителей с атопическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит). Также к факторам риска относят раннее искусственное вскармливание, недоношенность.

2. Можно ли находиться на солнце при атопическом дерматите?

Непродолжительное пребывание на солнце не противопоказано и даже оказывает положительный эффект. Но необходимо избегать активного солнца, длительной инсоляции, использовать специальные солнцезащитные средства.

3. Чем мыть руки при атопическом дерматите?

Для мытья рук при атопическом дерматите рекомендуются специальные мягкие моющие средства с нейтральным pH без мыла и щелочи. После мытья руки необходимо тщательно высушивать и наносить увлажняющий крем.

4. На каких частях тела чаще появляется атопический дерматит?

У детей при атопическом дерматите чаще поражаются лицо, шея, разгибательные поверхности конечностей. У взрослых типичная локализация – лицо, шея, верхняя часть туловища, сгибательные поверхности конечностей, кисти.