Анемия

В средние века анемию называли «бледной немочью», считали болезнью аристократов и связывали с недостатком физической активности и изысканной диетой. И лишь с развитием науки и медицины стало понятно, что истинная причина анемии кроется в дефиците жизненно важных веществ в организме.

Определение

Анемия – это состояние, при котором отмечается снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов.

От гемоглобина (белка, переносящего кислород в красных кровяных клетках – эритроцитах) зависит полноценное функционирование каждой клетки нашего организма. Без достаточного поступления кислорода к органам и тканям, организм дает сбой.

Клинические проявления анемии настолько разнообразны, что их часто путают с другими заболеваниями (депрессией, астенией, гипофункцией щитовидной железы). Классическая триада симптомов – слабость, утомляемость, головокружение – встречается чаще всего. Однако к ним могут присоединяться бледность кожи, одышка при физической активности, учащенное сердцебиение, боли в голове, шум в ушах. В отдельных случаях у пациентов появляется извращенный вкус. Например, желание есть мел или штукатурку.

Анемия является одним из самых распространенных заболеваний на планете. По данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдает около 2 млрд человек во всем мире. Наибольшая распространенность наблюдается среди беременных женщин и детей. В нашей стране, по разным оценкам, анемией страдают от 10 % до 20 % населения, причем железодефицитная анемия составляет около 80–90 % всех случаев.

Дети в возрасте до 5 лет, женщины детородного возраста и беременные женщины особенно подвержены риску развития железодефицита. Среди женщин детородного возраста распространенность анемии во всем мире оценивается в 30,2 %.

Симптомы анемии

Большинство пациентов с железодефицитом в первую очередь предъявляют жалобы на постоянное чувство усталости и изнеможения, которое появляется даже после незначительных нагрузок. Оно часто сопровождается одышкой и ускоренным сердцебиением.

Одышка, возникающая при физической активности, а иногда и в покое, является следствием недостаточного снабжения тканей кислородом. Учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, головокружения, головные боли – все это также может быть связано с кислородным голоданием головного мозга и других органов.

Бледность кожных покровов – еще один важный индикатор. Она особенно заметна на лице, слизистых оболочках рта и конъюнктиве глаз. Кожа может приобрести восковой или землистый оттенок, утратить естественный румянец. В некоторых случаях бледность сопровождается зябкостью, ощущением холода в конечностях, даже в теплую погоду.

Некоторые люди с железодефицитом отмечают ухудшение концентрации внимания, снижение памяти, раздражительность и повышенную нервозность. Эти когнитивные нарушения связаны с недостаточным поступлением кислорода к нервным клеткам, что негативно сказывается на их функционировании.

Реже встречаются специфические симптомы, зависящие от причины анемии. Например, при железодефицитной анемии могут возникать изменения вкуса (тяга к несъедобным веществам), ломкость ногтей, выпадение волос, воспаление слизистой оболочки языка (глоссит) и появление трещин в углах рта (ангулярный стоматит).

При В12-дефицитной анемии в дополнение к общим симптомам развиваются неврологические нарушения: чувство покалывания в конечностях, нарушение координации движений, слабость в ногах.

Высокая восприимчивость к инфекциям, связанная с нарушением работы иммунной системы, также может быть косвенным признаком анемии.

Причины анемии

Железо является центральным атомом молекулы гема, необходимого для переноса кислорода эритроцитами. Поглощение железа из пищи, его транспорт в организме и хранение строго регулируются.

Дефицит железа, возникающий вследствие недостаточного поступления с пищей или нарушения абсорбции, является наиболее распространенной причиной анемии. Если ежедневная потребность организма в железе не удовлетворяется, возникает его дефицит.

К другим причинам железодефицита относят кровопотери, например, при обильных менструациях у женщин, желудочно-кишечных кровотечениях (язвенная болезнь, геморрой, полипы, рак), травмах или хирургических вмешательствах. Организм, лишенный необходимого объема крови, не успевает восполнить запасы гемоглобина, что приводит к кислородному голоданию тканей.

Мужчины и неменструирующие женщины теряют около 1 мг железа в день. Менструирующие женщины со средним весом 60 кг теряют дополнительно от 10 до 42 мг железа за менструальный цикл в зависимости от того, насколько обильны ее менструации.

Недостаток витаминов группы В, необходимых для нормального созревания эритроцитов, приводит к так называемой мегалобластной анемии, при которой эритроциты становятся аномально большими и неспособными эффективно переносить кислород.

Кроме того, анемия может возникнуть в результате:

• онкопатологий, прохождения курса химиотерапии;
• паразитарных инфекций;
• желудочно-кишечных заболеваний;
• соблюдения диеты (например, веганство или вегетарианство);
• хронических заболеваний печени или почек;
• токсического воздействия свинца;
• поражений костного мозга;
• аутоиммунных патологий;
• гинекологических заболеваний (эндометриоз, гиперплазия эндометрия).

Патогенез

Железо (Fe) является ключевым микроэлементом, участвующим в различных жизненно важных функциях человеческого организма, включая доставку кислорода, клеточное дыхание, энергетический метаболизм.

Недостаток железа развивается постепенно. На начальном этапе потребность в железе превышает потребление, что приводит к медленному истощению запасов железа в костном мозге. С уменьшением этих запасов в организме возрастает уровень всасывания железа из пищи в качестве компенсационной меры. На более поздних стадиях нехватка железа нарушает процесс синтеза эритроцитов, что в конечном итоге может приводить к развитию анемии.

Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты негативно сказывается на синтезе ДНК в клетках, отвечающих за образование эритроцитов, что приводит к возникновению мегалобластной анемии. Недостаток этих витаминов также вызывает различные неврологические расстройства.

Классификация

Анемии подразделяют на три большие группы в зависимости от размера эритроцитов (определяется с помощью лабораторных исследований).

Микроцитарные анемии (характеризуются уменьшенным размером эритроцитов):

• Железодефицитная. Обусловлена недостаточным поступлением железа, повышенной потребностью в железе (например, во время беременности), хронической кровопотерей или нарушением всасывания железа. Характеризуется низким уровнем железа в сыворотке крови, сниженным уровнем ферритина и повышенной общей железосвязывающей способностью сыворотки крови.
• Талассемии. Группа наследственных гемоглобинопатий, характеризующихся сниженным или отсутствующим синтезом одной или нескольких цепей глобина (альфа- или бета-цепи). В результате образуются аномальные эритроциты с укороченной продолжительностью жизни.
• Сидеробластные анемии. Группа анемий, характеризующихся нарушением утилизации железа при синтезе гемоглобина. Могут быть наследственными или приобретенными (например, связанные с отравлением свинцом, алкоголизмом).
• Анемия хронических заболеваний. Тип анемии, который часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях, инфекциях, аутоиммунных процессах и злокачественных новообразованиях. Характеризуется относительно нормальным или повышенным уровнем ферритина и сниженной общей железосвязывающей способностью сыворотки крови. Патогенез связан с воздействием цитокинов, которые подавляют эритропоэз и нарушают метаболизм железа.

Нормоцитарные анемии (характеризуются нормальным размером эритроцитов):

• Анемии при хронической болезни почек. Снижение выработки эритропоэтина (гормона, стимулирующего эритропоэз) почками приводит к снижению образования эритроцитов.
• Гемолитические анемии (обусловленные повышенным разрушением эритроцитов – гемолизом). Гемолиз может быть внутрисосудистым (разрушение эритроцитов в сосудах) или внесосудистым (разрушение эритроцитов в селезенке и печени). Могут быть наследственными или приобретенными.
• Апластическая анемия. Тяжелое состояние, характеризующееся недостаточностью костного мозга, приводящей к снижению выработки всех форменных элементов крови. Может быть идиопатической (неизвестной причины) или вторичной (например, после воздействия радиации, химиотерапии, вирусов).
• Миелодиспластические синдромы. Группа заболеваний костного мозга, характеризующихся неэффективным кроветворением и повышенным риском трансформации в острый миелоидный лейкоз.
• Анемии при эндокринных заболеваниях. Гипотиреоз и другие эндокринные расстройства могут приводить к снижению эритропоэза.
• Острая кровопотеря. Быстрая потеря значительного объема крови приводит к снижению концентрации гемоглобина.

Макроцитарные анемии (характеризуются увеличенным размером эритроцитов):

• Мегалобластные анемии. Обусловлены нарушением синтеза ДНК в клетках костного мозга, что приводит к образованию крупных, аномальных эритробластов (мегалобластов). Наиболее частые причины – дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.
• Немегалобластные макроцитарные анемии. Макроцитоз, не связанный с нарушением синтеза ДНК. Могут быть вызваны алкоголизмом, заболеваниями печени, гипотиреозом, миелодиспластическим синдромом и приемом некоторых лекарственных препаратов.

Анемии также классифицируют по степени тяжести на основании уровня гемоглобина:

• Легкий железодефицит. Гемоглобин незначительно ниже нормы (100–120 г/л у женщин и 110–130 г/л у мужчин).
• Умеренная анемия. Гемоглобин значительно ниже нормы (80–100 г/л).
• Тяжелая анемия. Гемоглобин значительно снижен (менее 80 г/л).
• Крайне тяжелая анемия. Гемоглобин очень низкий (менее 60 г/л).

Осложнения

Постоянная нехватка кислорода в организме при железодефиците заставляет сердце работать с повышенной нагрузкой, чтобы компенсировать кислородное голодание тканей. Это приводит к гипертрофии миокарда, увеличению размеров сердца и, в конечном итоге, к снижению его насосной функции. Сначала это проявляется учащенным сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, отеками, но со временем может прогрессировать до сердечной недостаточности.

Другим серьезным осложнением является неврологическая дисфункция. Мозг – один из кислородозависимых органов, поэтому кислородное голодание может приводить к различным нарушениям. Например, хронической усталости, слабости, головным болям, головокружениям, снижением концентрации внимания и памяти, раздражительности и депрессии.

Иммунная система тоже страдает от железодефицита. Нехватка необходимых питательных веществ и кислорода делает организм более восприимчивым к инфекциям, увеличивает риск развития аутоиммунных заболеваний и замедляет процессы заживления ран. Больные анемией подвержены частым простудам, инфекционным заболеваниям дыхательных путей и другим инфекционным осложнениям.

Длительный дефицит железа приводит к истощению щитовидной железы. Из-за низкого уровня ферритина блокируется фермент дейодиназа, превращающий низкоактивный гормон Т4 в активный Т3.

В случае гемолитической анемии, связанной с ускоренным разрушением эритроцитов, могут возникать дополнительные осложнения, такие как желчнокаменная болезнь. Разрушение эритроцитов приводит к увеличению уровня билирубина в крови, что способствует образованию камней в желчном пузыре. Эти камни вызывают боль в животе, тошноту, рвоту.

Железодефицит у беременных женщин является причиной хронической плацентарной недостаточности, преэклампсии, преждевременных родов, сердечной недостаточности. Более того, в послеродовом периоде при дефиците железа у матери отмечается снижение выработки молока и послеродовая депрессия.

Когда обращаться к врачу

Если вы отмечаете у себя хроническую усталость, упадок сил, отсутствие энергии и другие симптомы железодефицита, рекомендуем обратиться за консультацией к врачу-терапевту.

Специалист оценит ваши жалобы, проведет осмотр, назначит необходимые обследования и определит причину ухудшения самочувствия.

Диагностика анемии

Во время приема врач-терапевт собирает анамнез и проводит физикальный осмотр. Сбор анамнеза позволяет выявить основные факторы риска развития анемии, такие как: хронические заболевания, кровопотери, диетические ограничения и принимаемые лекарственные препараты.

Физикальный осмотр дает возможность выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки), и другие симптомы, косвенно указывающие на возможный железодефицит.

Чтобы подтвердить диагноз, врач назначает несколько лабораторных исследований:

• Клинический анализ крови. Анализ проводится для оценки количества и объема эритроцитов, уровня гемоглобина, средней концентрации гемоглобина в одной красной клетке и гематокрита. Эти показатели помогают классифицировать анемии по морфологическим признакам (микроцитарные, нормоцитарные, макроцитарные).

Внимание! Нормальный уровень гемоглобина не всегда означает, что у пациента нет латентного железодефицита.

• Измерение уровня ферритина. Ферритин – это белок, который хранит железо в клетках. Его уровень показывает запасы железа в организме. Показатели сывороточного ферритина выше 100 нг/мл (100 мкг/л) свидетельствуют о достаточном количестве железа и низком риске развития анемии. У людей с сывороточными уровнями ферритина ниже 25 нг/мл (25 мкг/л) риск железодефицита значительно повышен.
• Оценка уровня трансферрина (белка, который переносит железо). При недостатке железа уровень доступного для связывания с трансферрином, снижается, что приводит к уменьшению его насыщения и увеличению общей связывающей способности железа. В случаях анемии уровень трансферрина повышается.
• Измерение уровня витамина B12 и фолиевой кислоты. Необходимо для выявления их дефицита и исключения мегалобластной анемии.
• Определение уровня железа в сыворотке крови. Позволяет оценить актуальный уровень железа в момент исследования.

Если выявлен железодефицит, никакая профилактика в виде диеты не поможет. Только препараты, прием которых должен быть длительным (от 3 месяцев).

Лечение анемии

Анемию лечит терапевт, который при необходимости может направить к гематологу или гастроэнтерологу. Коррекция железодефицитной анемии включает назначение препаратов железа, как в форме таблеток, так и в виде инъекций, в зависимости от выраженности дефицита и способности организма усваивать железо. Лекарственное средство и его дозировку подбирает лечащий врач, учитывая уровень гемоглобина и ферритина в организме пациента.

Абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте улучшается в кислой среде желудка. Этого можно достичь путем одновременного приема аскорбиновой кислоты, то есть витамина С.

Пациенту также даются рекомендации по питанию и обогащению рациона продуктами, богатыми железом: красным мясом, печенью, говяжьим языком, бобовыми, шпинатом.

Всасывание железа снижается, если человек употребляет такую пищу, как молочные продукты, чай, кофе, вино, отруби. Поэтому важно не совмещать прием препаратов железа и этих продуктов.

Повышение уровня гемоглобина на 10 г на должно происходить каждые две-три недели при пероральной терапии железом. В некоторых случаях может потребоваться до четырех месяцев, чтобы запасы железа вернулись к норме после коррекции гемоглобина.

Показаниями к внутривенному введению железа являются: хроническое некорректируемое кровотечение, кишечная мальабсорбция, непереносимость перорального железа, несоблюдение режима лечения, уровень гемоглобина менее 60 г/л.

Анемии, связанные с дефицитом витаминов, таких как B12 или фолиевая кислота, требуют их коррекции. При недостатке витамина B12, вызванном нарушением его всасывания в кишечнике (например, при атрофическом гастрите), может понадобиться пожизненное внутримышечное введение витамина. Фолиевая кислота чаще всего назначается в форме таблеток, а ее дефицит обычно связан с неправильным питанием или некоторыми заболеваниями кишечника.

Анемии, возникающие на фоне хронических заболеваний, таких как почечная недостаточность, ревматоидный артрит или рак, требуют комплексного подхода к лечению основного заболевания. В таких ситуациях анемию лечат препаратами, стимулирующими выработку эритроцитов, а также регулярными переливаниями крови при выраженной анемии.

Лечение гемолитических анемий, сопровождающихся повышенным разрушением эритроцитов, включает применение глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, а также в некоторых случаях удаление селезенки.

Реабилитация

При восстановлении после анемии необходимо делать упор на правильное питание и включение в ежедневный рацион блюд с большим количеством железа и витаминов группы В в своем составе.

Одним из лучших источников железа являются продукты животного происхождения. Красное мясо содержит гемовое железо, которое легко усваивается организмом. Печень, особенно говяжья, считается настоящим кладезем этого микроэлемента. Птица, например, индейка или курица, также может стать хорошим дополнением к рациону. Рыба и морепродукты не только богаты железом, но и содержат витамины группы В и другие полезные вещества.

Бобовые, такие как чечевица, фасоль и нут, являются отличными источниками негемового железа. Орехи и семена, например, тыквенные семечки, кунжут и миндаль, также помогают восполнить дефицит этого элемента.

Пример готовых блюд с повышенным содержанием железа: гречневая каша с печенью, суп из чечевицы с говядиной, запеченная рыба с брокколи. Все эти варианты не только вкусны, но и полезны. Дополнительное добавление зелени и цитрусовых поможет железу усваиваться еще лучше.

Во время анемии физическая активность часто снижается из-за слабости и усталости. После стабилизации уровня гемоглобина важно постепенно возвращаться к физическим упражнениям. Начните с легких прогулок, плавания или йоги. Постепенно увеличивайте интенсивность и продолжительность тренировок.

Профилактика

После успешной реабилитации важно принять меры для предотвращения рецидивов железодефицита. Для этого необходимо продолжать соблюдать здоровую диету, гулять на свежем воздухе, контролировать уровень гемоглобина и ферритина в крови.

Женщинам в период беременности и кормления грудью, а также женщинам с обильными менструациями, необходимо уделять особое внимание профилактике железодефицитной анемии, поскольку у них повышена потребность в железе. В этих случаях может потребоваться прием железосодержащих препаратов под контролем врача.

Своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать железодефицит, – это еще один важный аспект профилактики. К ним относятся хронические воспалительные заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии, а также некоторые аутоиммунные заболевания.

Литература:

1. Полякова О. А., Клепикова М. В., Литвинова С. Н., Исаакян Ю. А., Остроумова О. Д. Проблема дефицита железа и железодефицитной анемии в общемедицинской практике. Профилактическая медицина. 2022; 25(12):127–134.
2. Cappellini MD, Santini V, Braxs C, Shander A. Iron metabolism and iron deficiency anemia in women. Fertil Steril. 2022 Oct;118(4):607–614.
3. Орлова Р. В., Гладков О. А., Кутукова С. И., Копп М. В., Королева И. А., Ларионова В. Б., Моисеенко В. М., Поддубная И. В., Птушкин В. В. Анемия // Злокачественные опухоли. 2023. № 32.

Часто задаваемые вопросы

1. Как наследственность влияет на вероятность развития анемии?

Некоторые формы анемии возникают непосредственно из-за генетических мутаций, передающихся от родителей к детям. Эти мутации приводят к образованию аномального гемоглобина или дефектных эритроцитов, что, в свою очередь, вызывает гемолитическую анемию — разрушение эритроцитов. Генетические факторы могут также оказывать влияние на способность кишечника эффективно усваивать железо.

2. Какие органы и системы могут пострадать при анемии?

При железодефиците страдают все органы и системы из-за недостатка кислорода. Особенно страдает сердечно-сосудистая система: появляются тахикардия, аритмия, кардиомегалия. Центральная нервная система реагирует усталостью, головокружением, головными болями, снижением концентрации и когнитивных функций.

3. Как часто встречается анемия?

Анемия – распространенное заболевание, особенно среди детей младшего возраста и беременных женщин. Основной причиной железодефицита является недостаток железа в рационе и паразитарные инфекции. В развивающихся странах анемия встречается чаще из-за плохого питания, высокого уровня паразитарных инфекций и ограниченного доступа к медицинской помощи.